Заболевания слизистой оболочки полости рта при сифилисе


Опубликовано Редакция в 10/31/09 • Категории Стоматология

Представлены разнообразные проявления сифилиса на слизистой оболочке полости рта в различные периоды его развития. Изменение социальных условий в нашей стране в последнее время, снижение моральных ценностей, широкое распространение коммерческого секса привело к значительному росту заболеваемости венерическими заболеваниями, в том числе и сифилисом. Сифилис поражает все органы и системы организма человека, при этом слизистая оболочка полости рта вовлекается в патологический процесс при всех его формах. К тому же сифилитические проявления в ротовой полости, особенно в ранних периодах заболевания, наиболее опасны в эпидемиологическом отношении. И с этими проявлениями сифилиса могут встретиться врачи любой специальности, в том числе и стоматологи.

Реакция организма на внедрение возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (спирохеты), сложна и многообразна. Разнообразие форм течения сифилитической инфекции принято рассматривать с «классического» течения сифилиса, то есть стадийности сифилиса, о чем писал еще в XIX веке Ricord. В течение сифилитической инфекции различают инкубационный (3-4 недели), первичный (6-8 недель), вторичный (в среднем 2-3 года) и третичный периоды, которые последовательно сменяют друг друга.

В некоторых случаях сифилис может протекать и без периодизации, то есть без закономерной смены одного периода другим. У ряда лиц после заражения наступает длительное бессимптомное течение, и болезнь диагностируется значительно позже на основании положительных серологических реакций (в стадии скрытого сероположительного сифилиса), либо в стадии сифилиса нервной системы или сифилиса внутренних органов [11].

Первичный сифилис слизистых оболочек полости рта

Поражение слизистой оболочки рта в первичном периоде встречается довольно часто (1,5% — 10%). Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах. Особенностью твердых шанкров полости рта являются их малые размеры и сходство с травматическими дефектами, что создает значительные трудности для диагностики.

Шанкр верхней и, чаще, нижней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой часто может быть покрыто возвышающейся буроватой коркой. В углах рта, обычно в мелких складках кожи, может локализоваться щелевидный шанкр, напоминающий по форме трещину, но при растягивании складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически может напоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании. Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозию, а при выраженном инфильтрате — эпителиому. Значительно реже на красной кайме губ встречается гипертрофический твердый шанкр. Это полушаровидное, плотноэластическое образование, иногда в форме шляпки гриба, резко возвышающееся над уровнем кожи, диаметром до 2-3 см. Поверхность гипертрофического шанкра обычно блестящая, гладкая, со скудным отделяемым, субъективные ощущения мало выражены.

Шанкр на языке обычно бывает одиночным, чаще встречается в средней трети. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красного цвета эрозия. Помимо эрозивной или язвенной форм, шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном. Обращает на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность.

Большие трудности представляет диагностика шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких (чаще двух) зубов. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы.

Весьма трудными для диагностики являются шанкры миндалин, которые могут иметь одну из трех форм: эрозивную, язвенную и ангиноподобную (шанкр-амигдалит). Эрозивный шанкр миндалины бывает в виде эрозии красного или опалового цвета, округлой формы, размером от 2 до 10 мм, с уплотнением в основании, гладким дном и скудным отделяемым. Болезненности, как правило, не отмечается. Миндалина вокруг эрозии обычной окраски, плотноватая. При язвенной форме миндалина увеличена, плотная. Язвенный шанкр миндалины отличается более крупными размерами, значительной глубиной, дно его покрыто сероватым налетом, часто отмечается болезненность при глотании и пальпации. Для обоих типов шанкра характерны односторонность поражения и специфический склераденит подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Атипичным проявлением твердого шанкра на слизистых оболочках полости рта является шанкр-амигдалит. Для него характерно увеличение и уплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. Увеличенная гиперемированная миндалина заслоняет просвет зева, может вызвать изменение голоса. В некоторых случаях возможны болезненность при глотании, общее недомогание, повышение температуры как при банальной ангине, что затрудняет диагностику сифилиса. Для шанкра-амигдалита характерен специфический подчелюстной и шейный лимфаденит, также односторонний.

Вторым диагностическим признаком первичного периода сифилиса является регионарный аденит. Увеличение близлежащих лимфатических узлов обычно происходит в конце 3-й, начале 4-й недели с момента заражения. При расположении шанкра в полости рта регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы обычно увеличены с одной стороны, чаще безболезненные, подвижные и кожа над ними не изменена.

Вторичный сифилис слизистых оболочек полости рта

Поражение слизистых оболочек рта и гортани часто отмечаются при вторичном сифилисе, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с проявлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных или папулезных сифилидов. Пустулезные высыпания на слизистой оболочки рта возникают крайне редко.

Сифилиды на слизистой оболочки рта имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой контагиозностью, так как содержат большое количество бледных трепонем. Кроме того, они часто не вызывают никаких ощущений, просматриваются больными и служат нередко причиной прямого или непрямого заражения.

Пятнистый сифилид или розеола возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах в виде отдельных, размером 0,5 — 1 см и более, застойно — красного цвета пятен округлой или овальной формы с четкими границами. У 47-55% больных розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги поражения застойно- красного, иногда с медным оттенком, цвета, гладкой поверхностью и резкими границами — сифилитическая эритематозная ангина (Скрипкин Ю.К., 1975) Слизистая оболочка зева слегка отечна. Субъективные ощущения чаще отсутствуют, но может отмечаться неловкость или небольшая болезненность при глотании.

Наиболее часто при вторичном сифилисе на слизистых оболочках встречаются папулезные сифилиды. По данным ряда авторов они составляют 50% всех проявлений у мужчин, и до 75% — у женщин. Папулы могут возникать на языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах, но чаще всего появляются на миндалинах, дужках, мягком небе. У 10-15 % больных папулы могут сливаться в сплошные очаги поражения (папулезная сифилитическая ангина).

Папула представляет собой очаг округлой или овальной формы до 1 см в диаметре, темно-красного цвета иногда с цианотичным оттенком, ровной гладкой поверхностью, и небольшим уплотнением в основании. В последующим, образующийся в результате воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий и она приобретает серовато-белый цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от окружающей нормальной слизистой оболочки («опаловые бляшки»). Папулы могут почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой.

При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется и обнажается эрозия мясо-красного цвета. Спустя 1-3 недели после появления, поверхность папул эрозируется из-за травматизации пищей, табачным дымом и др. Эрозивные папулы слегка болезненны и чрезвычайно заразны. Иногда папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться с образованием язв небольшого размера, покрытых желтовато-серым налетом или гноем. При присоединении вторичной инфекции появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг язв.

Папулезные элементы во рту чаще располагаются фокусно, но вследствие постоянной травматизации склонны к увеличению по периферии, гипертрофии и слиянию в бляшки, возвышающиеся над окружающими тканями. Это чаще происходит при их расположении в углах рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Такие папулы имеют более выраженный инфильтрат, поверхность их серого или грязно-желтого цвета, а иногда совершенно белого, напоминающего дифтерийный налет. Поверхность гипертрофической папулы неровная, зернистая или прорезанная трещинами. Края этих папул могут быть пологими или подниматься довольно отвесно, слизистая вокруг может быть нормальной, но также слегка или значительно воспаленной, гиперемированной, отечной. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются.

Пустулезные, приобретающие в дальнейшем язвенный характер, сифилитические поражения слизистых оболочек при вторичном сифилисе встречаются редко и обычно являются проявлением злокачественного течения заболевания. Пустулезно-язвенные сифилиды характеризуются чаще одиночными, глубокими, разнообразной формы болезненными элементами. Края их подрытые, крутые, дно изрытое или гладкое, покрыто гнойным отделяемым. Клиническая диагностика специфичности пустулезно-язвенных сифилидов слизистых оболочек часто бывает затруднительной.

Сифилиды, расположенные на спинке языка, часто значительно отличаются от других сифилидов слизистых рта. В одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул четко выражены, и тогда папула выступает над уровнем слизистой оболочки в виде неровных серых очагов. Однако чаще в области высыпаний сосочки отсутствуют. В этом случае папулы имеют как бы отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания. Такие расположенные среди нормальной или слегка обложенной слизистой языка сифилиды, создают впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающих тканей («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «alopecia языка»).

Своеобразный вид имеют папулезные поражения спинки языка при складчатом глоссите. Папулы располагаются при этом в области гребней имеющихся складок, борозды языка значительно углубляются, их края уплотняются, могут становиться V-образными, воспринимаемые как глубокие трещины.

Наиболее частой локализацией сифилитических папул во рту являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной. Клиника при этом весьма разнообразна и зависит от локализации, вида и количества высыпаний. Папулы могут располагаться прямо в устьях лакун в виде беловатых наложений, напоминая неспецифическую ангину. Папулы чаще появляются по краю передних дужек и распространяются затем на миндалины, а кверху дугообразно переходят на мягкое небо и нередко доходят до твердого неба. Именно локализация папул на дужках отличает сифилитическую папулезную ангину от лакунарной.

Папулы могут располагаться в складке между передней небной дужкой и миндалиной или только на задней поверхности небной занавески, где их можно обнаружить с помощью носоглоточного зеркала при задней риноскопии или при оттягивании передней дужки шпателем.

При вторичном сифилисе может наблюдаться поражение гортани, основным симптомом которого является длительная, почти безболезненная охриплость, доходящая до афонии, не сопровождающаяся общими простудными явлениями. У большинства больных наблюдается катаральная форма поражения гортани, реже папулезная.

Третичный сифилис слизистых оболочек полости рта

По данным разных авторов поражение слизистых оболочек при третичном активном сифилисе наблюдается у 18-38% больных. На слизистых оболочках чаще развиваются гуммы и диффузные гуммозные инфильтраты, чем бугорковые элементы. Сифилиды слизистых оболочек отличаются более ярким цветом, выраженной отечностью, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани. При этом слизистая оболочка рта может быть на определенном этапе болезни единственным местом клинического проявления третичного сифилиса. Как и на коже, сифилитические высыпания на слизистой оболочке рта практически не заразны, но они обладают злокачественным по сравнению с вторичными сифилидами течением, разрушают ткани, в которых они находятся, что нередко приводит к нарушению функции органов.

Гуммозный сифилид может локализоваться на любом участке слизистой оболочки рта. Чаще гуммы образуются на мягком и твердом небе и языке. Обычно гумма бывает в единственном числе. Вначале образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, резко отграничена, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, окраска ее застойно-красная. Отторгается гуммозный стержень, после чего образуется безболезненная язва, которая имеет кратерообразную форму, плотные края, дно покрыто грануляциями. После заживления язв остаются лучистые (звездчатые) рубцы. Этот процесс длится 3-4 месяца.

На твердом небе гумма обычно располагается по средней линии. Вследствие того, что слизистая оболочка тонка и тесно связана с надкостницей неба, гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость. Инфильтрат гуммы быстро распадается, и обнажается кость, которая некротизируется и секвестируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.

Гуммы мягкого неба могут быть в виде двух клинических форм: в виде диффузной гуммозной инфильтрации, и изолированными, которые могут образовываться на фоне диффузной гуммозной инфильтрации. На мягком небе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности. Гуммы в области язычка обычно быстро распадаются, что приводит к его разрушению. При рубцевании поражений мягкого неба может происходить разрушение небной занавески, ее укорочение, сращивание со стенками глотки. При диагностике в пользу гуммозного процесса мягкого неба свидетельствуют насыщенно-багровая окраска и инфильтрация, которая проявляется в отставании одной половины неба при фонации или неподвижности всего мягкого неба.

Гуммы языка проявляются в виде локализованного или узловатого глоссита, либо склерозирующего диффузного или интерстициального глоссита. При локализованном глоссите узел формируется в подслизистом слое. Это безболезненное образование плотноэластической консистенции, затрудняющее движение языка. В дальнейшем наблюдаются размягчение и изъязвление гуммы. Язва имеет округлую форму, плотные, слегка возвышающиеся края, неровное дно. После заживления остается рубец. Возможно также «сухое» разрешение глоссита.

Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки полости рта при сифилисе. При этой форме вначале происходит диффузная инфильтрация языка, который немного увеличивается в размере, причем никакие узлы при этом не образуются. Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена. В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства, язык уменьшается в размере, становится плотным, малоподвижным, что обусловливает затруднения при разговоре и приеме пищи, поверхность его делается бугристой, сглаживаются и исчезают сосочки. На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита иногда появляются отдельные гуммы (смешанный глоссит).

Гуммы глотки и миндалин развиваются незаметно, они могут привести к разрушению кровеносных сосудов и позвоночника.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, также как и гуммы, могут локализоваться на любом месте, но чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе. Бугорковый сифилид может проявляться в виде изолированных бугорков или обширных, быстро изъявляющихся инфильтратов с резкими фестончатыми очертаниями. Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке и губах характерна плотность, красновато-коричневый цвет, сравнительно быстрое течение — обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубцов. На небной занавеске бугорки могут располагаться как в виде отдельных, изолированных элементов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений и последующим рубцеванием, что может вызвать деформацию мягкого неба. Субъективно отмечаются повышенная саливация и несильная болезненность при приеме пищи. После разрешения бугорков остается типичный рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубцах не бывает.

Врожденный Сифилис

Сифилис грудного возраста

Высыпания в полости рта в этом периоде встречаются относительно редко (по данным Б.М. Пашкова, 1955), не более, чем в 30% случаев). Иногда на слизистых оболочках щек, мягкого и твердого неба, а также по краю языка в области зева, могут появляться белесоватые папулы с наклонностью к эрозированию и изъязвлению.

Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет).

В связи с систематической мацерацией могут возникнуть эрозивные папулы в углах рта, внешне напоминающие банальные заеды, вызванные пиококками и дрожжеподобными грибами. В отличие от них, по периферии сифилитических папул видна полоска инфильтрата темно-красного цвета, поражение переходит с углов рта на слизистые оболочки, отсутствует бахромка отторгнутого рогового слоя, характерного для банальных заед. На слизистой оболочке рта и зева наблюдаются опалового цвета или эрозированные папулы, которые не отличаются от папул приобретенного сифилиса. Папулезные элементы нередко обнаруживаются на языке, миндалинах, слизистых оболочках губ и десен. Иногда поражается слизистая оболочка гортани, появляется хриплый голос, афония. Отмечается нерезко выраженное увеличение всех групп лимфатических узлов. В сифилитических папулах легко обнаруживаются бледные трепонемы.

Поздний врожденный сифилис (возраст детей старше 2 лет).

При позднем врожденном сифилисе могут встречаться гуммы мягкого неба. При этом наблюдаются дефекты ткани, иногда разрушение всего мягкого неба. При гуммах твердого неба нередко происходит разрушение костной ткани, образуется перфорация.

К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса относятся зубы Гетчинсона, которые характеризуются дистрофией верхних средних резцов второго прорезывания. Они отличаются шириной и приземистостью, округленностью свободных краев, наличием неглубокой полулунной, занимающей почти целиком весь край зуба вырезки на режущем конце и вскоре после прорезывания имеющим в своей средней части 3 и 4 маленьких острых шипика, которые вскоре отламываются. Как шипики, так и края вырезки не покрыты эмалью и поэтому отличаются своей окраской от остальной поверхности зуба. С возрастом края этих зубов стачиваются и к 20-22 годам зубы становятся короткими с широким ровным и обычно кариозным краем. Иногда такие зубы имеют форму отвертки, т. е. зубы с широкой шейкой и узким режущим краем (Г.И. Мещерский, 1929) или бочкообразную форму. Б.М. Пашков показал, что полулунная выемка на типичном бочкообразном верхнем резце может быть обнаружена рентгенологически уже в раннем детском возрасте. Этот признак может быть использован при подозрении на врожденный сифилис у детей в возрасте от 1,5 до 2 лет. По данным Б.М. Пашкова гетчинсоновские зубы встречаются у 16% детей, больных врожденным сифилисом.

К вероятным признакам относятся радиарные рубцы вокруг рта, зубные дистрофии в виде особых изменений первых моляров и клыков (почкообразный зуб, кисетообразный зуб, зубы Муна, «бутонный» зуб).

При осмотре детей следует обращать внимание на кожу вокруг красной каймы губ, где можно обнаружить характерные рубцы, которые никогда не наблюдаются при приобретенном сифилисе. Эти рубцы расположены радиарно к овалу рта и на красной кайме губ в виде поверхностных, тонких, линейных беловатых полосок, представляющих собой остаточные явления после глубоких трещин, возникающих при диффузной инфильтрации на лице при врожденном сифилисе грудного возраста.

Дистрофический процесс первого моляра характеризуется тем, что его жевательная поверхность не достигает полного развития, и 4 жевательных бугра приобретают вид тоненьких атрофических выступов, выходящих почти из центра жевательной поверхности зуба. Диаметр жевательной поверхности меньше диаметра шейки, в то время как у нормального моляра диаметр шейки зуба меньше его жевательной поверхности. По данным Б. М. Пашкова почкообразные зубы встречаются в 4% случаев среди больных врожденным сифилисом.

Изменение клыка у больных врожденным сифилисом носит название «щучьего» зуба, т. к. из-за гипоплазии его жевательной поверхности остается только тонкий конический отросток.

К дистрофическим процессам при позднем врожденном сифилисе относятся также: высокое («готическое» или «стрельчатое») твердое небо — по данным Б.М. Пашкова, до 7% случаев наблюдается при позднем врожденном сифилисе. Широко расставленные верхние резцы (диастема Гоше) встречается и у здоровых, но также носит дистрофический характер.

Бугорок Карабелли описан автором в 1884 году и представляется в виде пятого добавочного бугорка на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти.

Диагностика сифилиса

Таким образом, при наличии у пациента высыпаний в полости рта, всегда следует помнить об их возможной сифилитической природе. Очаги поражения при этом заболевании отличаются резкой отграниченностью от окружающих здоровых участков, что является весьма ценным диагностическим признаком. Клинические проявления характеризуются в основном изменениями цвета и рельефа слизистой оболочки, а также нарушением ее целостности в виде эрозий и язв. Все пациенты с подобной клинической картиной подлежат обязательному обследованию у дерматовенеролога.

При наличии эрозий или язв следует проводить неоднократные исследования в темном поле зрения микроскопа их отделяемого на бледную трепонему. Ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса, так как специфические серологические становятся положительными лишь через 2 — 3 недели после появления первичной сифиломы. При отсутствии в отделяемом твердого шанкра бледных трепонем, они могут быть обнаружены в пунктате из регионарных лимфатических узлов.

Для серологической диагностики сифилиса в России, в настоящее время (Приказ МЗ РФ № 87 от 26.03.01 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса»), могут применяться следующие методы: Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном; Иммуноферментный анализ (ИФА); Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); Реакция иммунофлюоресценции (РИФ); Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). При первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR — РПР, TRUST — ТРАСТ, VDRL — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающеего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ).

Таким образом, можно отметить, что сифилитические поражения слизистой оболочки полости рта могут появляться на любом этапе заболевания и далеко не всегда легко дифференцируются от других заболеваний. Поэтому каждый врач-стоматолог должен весьма насторожен по отношению возможного наличия данного заболевания у пациента. При наличии любого элемента поражения слизистой полости рта, который не имеет четко определенной этиологии, обследование на сифилис является обязательным до начала проведения каких-либо диагностических и лечебных процедур.

В.Ю. Дядькин, В.Ю. Хитров

Казанский государственный медицинский университет

Казанская государственная медицинская академия

Дядькин Владимир Юрьевич — кандидат мед.наук, доцент кафедры дерматовенерологии КГМУ

1. Антоньев А.А., Суворов В.А. Клиническая характеристика третично­го активного сифилиса. // Вестн. дерматол. -1984. -№ 12. -С. 32-36.

2. Аствацатуров К.А. Сифилис, его диагностика и лечение. -М: Ме­дицина, 1971.

3. Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. -М.: Медицина, 1981.

4. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболоч­ки полости рта и губ. -М.: МЕДпресс, 2001.

5. Венерические болезни: Руководство для врачей. / Под ред. O.K. Ша­пошникова. -М.: Медицина, 1991.

6. Временные методические рекомендации по организации и проведе­нию противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режи­ма в учреждениях стоматологической службы: BMP 3.5.1.015-00. / Сост.: В.Е. Григорьев и др. -Казань, 2000.

7. Гринчар Ф.Н., Архангельский СП, Течение и клиника сифилиса. // Многотомное руководство по дерматовенерологии. -М., 1959. -Т. 1, -С. 107-172.

8. Дифференциальная диагностика кожных болезней. / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина. -М.: Медицина, 1989.

9. Кожные и венерические болезни: Руководство. / Под ред. Ю.К. Скрипкина. -М.: Медицина, 1996. -Т. 4.

10. Кожные и венерические болезни: Справочник. / Под ред. О.Л. Ива­нова. -М.: Медицина, 1997.

11. Милич М.В. Эволюция сифилиса. -М.: Медицина, 1987.

12. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болез­ней на основе МКБ-10. Женева, 1997.

13. Нуреев Г.Г., Шайхразиева В.И. Случай гипертрофического твердого шанкра. // Вестн. дерматол. -1980. -№ 9. -С. 71-72.

14. Пашков Б.М. Поздний врожденный сифилис. -М.: Медгиз, 1955.

15. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Учебник. -М.: Ме­дицина, 1995.

16. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и вене­рические болезни: Учебник. -М.: Медицина, 2006.

17. Справочник по стоматологии. / Под ред. В.М. Безрукова. -М.: Ме­дицина, 1998.

18. Справочник по стоматологии. / Под ред. А.И. Рыбакова. -М.: Меди­цина, 1993.

19. Фришман МЛ. Ошибки в диагностике сифилиса. -Киев: Здоровья, 1983.

По материалам mfvt.ru

Изменение социальных условий в нашей стране в последнее время, снижение моральных ценностей, широкое распространение коммерческого секса привело к значительному росту заболеваемости венерическими заболеваниями, в том числе и сифилисом.

Сифилис поражает все органы и системы организма человека, при этом слизистая оболочка полости рта вовлекается в патологический процесс при всех его формах. К тому же сифилитические проявления в ротовой полости, особенно в ранних периодах заболевания, наиболее опасны в эпидемиологическом отношении. И с этими проявлениями сифилиса могут встретиться врачи любой специальности, в том числе и стоматологи.

Реакция организма на внедрение возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (спирохеты), сложна и многообразна. Разнообразие форм течения сифилитической инфекции принято рассматривать с «классического» течения сифилиса, то есть стадийности сифилиса, о чем писал еще в XIX веке Ricord.
В течение сифилитической инфекции различают инкубационный (3-4 недели), первичный (6-8 недель), вторичный (в среднем 2-3 года) и третичный периоды, которые последовательно сменяют друг друга.

В некоторых случаях сифилис может протекать и без периодизации, то есть без закономерной смены одного периода другим. У ряда лиц после заражения наступает длительное бессимптомное течение, и болезнь диагностируется значительно позже на основании положительных серологических реакций (в стадии скрытого сероположительного сифилиса), либо в стадии сифилиса нервной системы или сифилиса внутренних органов.

Поражение слизистой оболочки рта в первичном периоде встречается довольно часто (1,5-10%). Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах.
Особенностью твердых шанкров полости рта являются их малые размеры и сходство с травматическими дефектами, что создает значительные трудности для диагностики.

Шанкр верхней и чаще нижней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой часто может быть покрыто возвышающейся буроватой коркой. В углах рта, обычно в мелких складках кожи, может локализоваться щелевидный шанкр, напоминающий по форме трещину, но при растягивании складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически может напоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании.

Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозию, а при выраженном инфильтрате — эпителиому.
Значительно реже на красной кайме губ встречается гипертрофический твердый шанкр. Это полушаровидное, плотноэластическое образование, иногда в форме шляпки гриба, резко возвышающееся над уровнем кожи, диаметром до 2-3 см. Поверхность гипертрофического шанкра обычно блестящая, гладкая, со скудным отделяемым, субъективные ощущения мало выражены.

Шанкр на языке обычно бывает одиночным, чаще встречается в средней трети. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красного цвета эрозия. Помимо эрозивной или язвенной форм, шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном. Обращает на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность.
Большие трудности представляет диагностика шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких (чаще двух) зубов. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы.

Весьма трудными для диагностики являются шанкры миндалин, которые могут иметь одну из трех форм: эрозивную, язвенную и ангиноподобную (шанкр-амигдалит). Эрозивный шанкр миндалины бывает в виде эрозии красного или опалового цвета, округлой формы, размером от 2 до 10 мм, с уплотнением в основании, гладким дном и скудным отделяемым. Болезненности, как правило, не отмечается. Миндалина вокруг эрозии обычной окраски, плотноватая. При язвенной форме миндалина увеличена, плотная. Язвенный шанкр миндалины отличается более крупными размерами, значительной глубиной, дно его покрыто сероватым налетом, часто отмечается болезненность при глотании и пальпации.

Для обоих типов шанкра характерны односторонность поражения и специфический склераденит подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Атипичным проявлением твердого шанкра на слизистых оболочках полости рта является шанкр-амигдалит. Для него характерно увеличение и уплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. Увеличенная гиперемированная миндалина заслоняет просвет зева, может вызвать изменение голоса. В некоторых случаях возможны болезненность при глотании, общее недомогание, повышение температуры как при банальной ангине, что затрудняет диагностику сифилиса. Для шанкра-амигдалита характерен специфический подчелюстной и шейный лимфаденит, также односторонний.

Вторым диагностическим признаком первичного периода сифилиса является регионарный аденит. Увеличение близлежащих лимфатических узлов обычно происходит в конце 3-й, начале 4-й недели с момента заражения. При расположении шанкра в полости рта регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы обычно увеличены с одной стороны, чаще безболезненные, подвижные, и кожа над ними не изменена.

Поражение слизистых оболочек рта и гортани часто отмечается при вторичном сифилисе, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с проявлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных или папулезных сифилидов. Пустулезные высыпания на слизистой оболочки рта возникают крайне редко.

Сифилиды на слизистой оболочки рта имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой контагиозностью, так как содержат большое количество бледных трепонем. Кроме того, они часто не вызывают никаких ощущений, просматриваются больными и служат нередко причиной прямого или непрямого заражения.

Пятнистый сифилид или розеола возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах в виде отдельных, размером 0,5-1 см и более, застойно-красного цвета пятен округлой или овальной формы с четкими границами. У 47-55% больных розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги поражения застойно- красного, иногда с медным оттенком цвета, гладкой поверхностью и резкими границами — сифилитическая эритематозная ангина. Слизистая оболочка зева слегка отечна. Субъективные ощущения чаще отсутствуют, но может отмечаться неловкость или небольшая болезненность при глотании.

Наиболее часто при вторичном сифилисе на слизистых оболочках встречаются папулезные сифилиды. По данным ряда авторов, они составляют 50% всех проявлений у мужчин, и до 75% — у женщин. Папулы могут возникать на языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах, но чаще всего появляются на миндалинах, дужках, мягком небе. У 10-15% больных папулы могут сливаться в сплошные очаги поражения (папулезная сифилитическая ангина).

Папула представляет собой очаг округлой или овальной формы до 1 см в диаметре, темно-красного цвета иногда с цианотичным оттенком, ровной гладкой поверхностью и небольшим уплотнением в основании. В последующем, образующийся в результате воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и он приобретает серовато-белый цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от окружающей нормальной слизистой оболочки («опаловые бляшки»). Папулы могут почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой.

При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется и обнажается эрозия мясо-красного цвета. Спустя 1-3 недели после появления, поверхность папул эрозируется из-за травматизации пищей, табачным дымом и др. Эрозивные папулы слегка болезненны и чрезвычайно заразны. Иногда папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться с образованием язв небольшого размера, покрытых желтовато-серым налетом или гноем. При присоединении вторичной инфекции появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг язв.

Папулезные элементы во рту чаще располагаются фокусно, но вследствие постоянной травматизации склонны к увеличению по периферии, гипертрофии и слиянию в бляшки, возвышающиеся над окружающими тканями. Это чаще происходит при их расположении в углах рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Такие папулы имеют более выраженный инфильтрат, поверхность их серого или грязно-желтого цвета, а иногда совершенно белого, напоминающего дифтерийный налет. Поверхность гипертрофической папулы неровная, зернистая или прорезанная трещинами. Края этих папул могут быть пологими или подниматься довольно отвесно, слизистая вокруг может быть нормальной, но также слегка или значительно воспаленной, гиперемированной, отечной. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются.

Пустулезные, приобретающие в дальнейшем язвенный характер, сифилитические поражения слизистых оболочек при вторичном сифилисе встречаются редко и обычно являются проявлением злокачественного течения заболевания. Пустулезно-язвенные сифилиды характеризуются чаще одиночными, глубокими, разнообразной формы болезненными элементами. Края их подрытые, крутые, дно изрытое или гладкое, покрыто гнойным отделяемым. Клиническая диагностика специфичности пустулезно-язвенных сифилидов слизистых оболочек часто бывает затруднительной.

Сифилиды, расположенные на спинке языка, часто значительно отличаются от других сифилидов слизистых рта. В одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул четко выражены, и тогда папула выступает над уровнем слизистой оболочки в виде неровных серых очагов. Однако чаще в области высыпаний сосочки отсутствуют. В этом случае папулы имеют как бы отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания. Такие расположенные среди нормальной или слегка обложенной слизистой языка сифилиды, создают впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающих тканей («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «alopecia языка»).

Своеобразный вид имеют папулезные поражения спинки языка при складчатом глоссите. Папулы располагаются при этом в области гребней имеющихся складок, борозды языка значительно углубляются, их края уплотняются, могут становиться v-образными, воспринимаемые как глубокие трещины.

Наиболее частой локализацией сифилитических папул во рту являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной. Клиника при этом весьма разнообразна и зависит от локализации, вида и количества высыпаний. Папулы могут располагаться прямо в устьях лакун в виде беловатых наложений, напоминая неспецифическую ангину. Папулы чаще появляются по краю передних дужек и распространяются затем на миндалины, а кверху дугообразно переходят на мягкое небо и нередко доходят до твердого неба. Именно локализация папул на дужках отличает сифилитическую папулезную ангину от лакунарной.

Папулы могут располагаться в складке между передней небной дужкой и миндалиной или только на задней поверхности небной занавески, где их можно обнаружить с помощью носоглоточного зеркала при задней риноскопии или при оттягивании передней дужки шпателем.

При вторичном сифилисе может, наблюдаться поражение гортани, основным симптомом которого является длительная, почти безболезненная охриплость, доходящая до афонии, не сопровождающаяся общими простудными явлениями. У большинства больных наблюдается катаральная форма поражения гортани, реже папулезная.

По данным разных авторов, поражение слизистых оболочек при третичном активном сифилисе наблюдается у 18-38% больных. На слизистых оболочках чаще развиваются гуммы и диффузные гуммозные инфильтраты, чем бугорковые элементы. Сифилиды слизистых оболочек отличаются более ярким цветом, выраженной отечностью, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани. При этом слизистая оболочка рта может быть на определенном этапе болезни единственным местом клинического проявления третичного сифилиса. Как и на коже, сифилитические высыпания на слизистой оболочке рта практически не заразны, но они обладают злокачественным по сравнению с вторичными сифилидами течением, разрушают ткани, в которых они находятся, что нередко приводит к нарушению функции органов.

Гуммозный сифилид может локализоваться на любом участке слизистой оболочки рта. Чаще гуммы образуются на мягком и твердом небе и языке. Обычно гумма бывает в единственном числе. Вначале образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, резко отграничена, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, окраска ее застойно-красная. Отторгается гуммозный стержень, после чего образуется безболезненная язва, которая имеет кратерообразную форму, плотные края, дно покрыто грануляциями. После заживления язв остаются лучистые (звездчатые) рубцы. Этот процесс длится 3-4 месяца.

На твердом небе гумма обычно располагается по средней линии. Вследствие того, что слизистая оболочка тонка и тесно связана с надкостницей неба, гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость. Инфильтрат гуммы быстро распадается, и обнажается кость, которая некротизируется и секвестируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.

Гуммы мягкого неба могут быть в виде двух клинических форм: в виде диффузной гуммозной инфильтрации и изолированными, которые могут образовываться на фоне диффузной гуммозной инфильтрации. На мягком небе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности. Гуммы в области язычка обычно быстро распадаются, что приводит к его разрушению. При рубцевании поражений мягкого неба может происходить разрушение небной занавески, ее укорочение, сращивание со стенками глотки. При диагностике в пользу гуммозного процесса мягкого неба свидетельствуют насыщенно-багровая окраска и инфильтрация, которая проявляется в отставании одной половины неба при фонации или неподвижности всего мягкого неба.

Гуммы языка проявляются в виде локализованного или узловатого глоссита, либо склерозирующего диффузного или интерстициального глоссита. При локализованном глоссите узел формируется в подслизистом слое. Это безболезненное образование плотноэластической консистенции, затрудняющее движение языка. В дальнейшем наблюдаются размягчение и изъязвление гуммы. Язва имеет округлую форму, плотные, слегка возвышающиеся края, неровное дно. После заживления остается рубец. Возможно также «сухое» разрешение глоссита.

Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки полости рта при сифилисе. При этой форме вначале происходит диффузная инфильтрация языка, который немного увеличивается в размере, причем никакие узлы при этом не образуются. Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена.

В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства, язык уменьшается в размере, становится плотным, малоподвижным, что обусловливает затруднения при разговоре и приеме пищи, поверхность его делается бугристой, сглаживаются и исчезают сосочки. На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита иногда появляются отдельные гуммы (смешанный глоссит). Гуммы глотки и миндалин развиваются незаметно, они могут привести к разрушению кровеносных сосудов и позвоночника.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, также как и гуммы, могут локализоваться на любом месте, но чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе. Бугорковый сифилид может проявляться в виде изолированных бугорков или обширных, быстро изъявляющихся инфильтратов с резкими фестончатыми очертаниями. Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке и губах характерна плотность, красновато-коричневый цвет, сравнительно быстрое течение — обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубцов. На небной занавеске бугорки могут располагаться как в виде отдельных, изолированных элементов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений и последующим рубцеванием, что может вызвать деформацию мягкого неба. Субъективно отмечаются повышенная саливация и несильная болезненность при приеме пищи. После разрешения бугорков остается типичный рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубцах не бывает.

Высыпания в полости рта в этом периоде встречаются относительно редко, не более, чем в 30% случаев. Иногда на слизистых оболочках щек, мягкого и твердого неба, а также по краю языка в области зева, могут появляться белесоватые папулы с наклонностью к эрозированию и изъязвлению.

В связи с систематической мацерацией могут возникнуть эрозивные папулы в углах рта, внешне напоминающие банальные заеды, вызванные пиококками и дрожжеподобными грибами. В отличие от них, по периферии сифилитических папул видна полоска инфильтрата темно-красного цвета, поражение переходит с углов рта на слизистые оболочки, отсутствует бахромка отторгнутого рогового слоя, характерного для банальных заед. На слизистой оболочке рта и зева наблюдаются опалового цвета или эрозированные папулы, которые не отличаются от папул приобретенного сифилиса. Папулезные элементы нередко обнаруживаются на языке, миндалинах, слизистых оболочках губ и десен. Иногда поражается слизистая оболочка гортани, появляется хриплый голос, афония. Отмечается нерезко выраженное увеличение всех групп лимфатических узлов. В сифилитических папулах легко обнаруживаются бледные трепонемы.

При позднем врожденном сифилисе могут встречаться гуммы мягкого неба. При этом наблюдаются дефекты ткани, иногда разрушение всего мягкого неба. При гуммах твердого неба нередко происходит разрушение костной ткани, образуется перфорация.

К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса относятся зубы Гетчинсона, которые характеризуются дистрофией верхних средних резцов второго прорезывания. Они отличаются шириной и приземистостью, округленностью свободных краев, наличием неглубокой полулунной, занимающей почти целиком весь край зуба вырезки на режущем конце и вскоре после прорезывания имеющим в своей средней части 3 и 4 маленьких острых шипика, которые вскоре отламываются. Как шипики, так и края вырезки не покрыты эмалью и поэтому отличаются своей окраской от остальной поверхности зуба.

С возрастом края этих зубов стачиваются, и к 20-22 годам зубы становятся короткими с широким ровным и обычно кариозным краем. Иногда такие зубы имеют форму отвертки, т. е. зубы с широкой шейкой и узким режущим краем или бочкообразную форму. Б. М. Пашков показал, что полулунная выемка на типичном бочкообразном верхнем резце может быть обнаружена рентгенологически уже в раннем детском возрасте. Этот признак может быть использован при подозрении на врожденный сифилис у детей в возрасте от 1,5 до 2 лет. По данным Б. М. Пашкова, гетчинсоновские зубы встречаются у 16% детей, больных врожденным сифилисом.

К вероятным признакам относятся радиарные рубцы вокруг рта, зубные дистрофии в виде особых изменений первых моляров и клыков (почкообразный зуб, ки-сетообразный зуб, зубы Муна, «бутонный» зуб).
При осмотре детей следует обращать внимание на кожу вокруг красной каймы губ, где можно обнаружить характерные рубцы, которые никогда не наблюдаются при приобретенном сифилисе. Эти рубцы расположены радиарно к овалу рта и на красной кайме губ в виде поверхностных, тонких, линейных беловатых полосок, представляющих собой остаточные явления после глубоких трещин, возникающих при диффузной инфильтрации на лице при врожденном сифилисе грудного возраста.

Дистрофический процесс первого моляра характеризуется тем, что его жевательная поверхность не достигает полного развития, и 4 жевательных бугра приобретают вид тоненьких атрофических выступов, выходящих почти из центра жевательной поверхности зуба. Диаметр жевательной поверхности меньше диаметра шейки, в то время как у нормального моляра диаметр шейки зуба меньше его жевательной поверхности. По данным Б. М. Пашкова, почкообразные зубы встречаются в 4% случаев среди больных врожденным сифилисом.

Изменение клыка у больных врожденным сифилисом носит название «щучьего» зуба, т. к. из-за гипоплазии его жевательной поверхности остается только тонкий конический отросток. К дистрофическим процессам при позднем врожденном сифилисе относятся также: высокое («готическое» или «стрельчатое») твердое небо — по данным Б. М. Пашкова, до 7% случаев наблюдается при позднем врожденном сифилисе. Широко расставленные верхние резцы (диастема Гоше) встречаются и у здоровых, но также носят дистрофический характер.
Бугорок Карабелли описан автором в 1884 году и представляется в виде пятого добавочного бугорка на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти.

Таким образом, при наличии у пациента высыпаний в полости рта, всегда следует помнить об их возможной сифилитической природе. Очаги поражения при этом заболевании отличаются резкой отграниченностью от окружающих здоровых участков, что является весьма ценным диагностическим признаком. Клинические проявления характеризуются в основном изменениями цвета и рельефа слизистой оболочки, а также нарушением ее целостности в виде эрозий и язв. Все пациенты с подобной клинической картиной подлежат обязательному обследованию у дерматовенеролога.

При наличии эрозий или язв следует проводить неоднократные исследования в темном поле зрения микроскопа их отделяемого на бледную трепонему. Ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса, так как специфические серологические становятся положительными лишь через 2-3 недели после появления первичной сифилисомы. При отсутствии в отделяемом твердого шанкра бледных трепонем, они могут быть обнаружены в пунктате из регионарных лимфатических узлов.

Для серологической диагностики сифилиса в России, в настоящее время (Приказ МЗ РФ № 87 от 26.03.01 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса») могут применяться следующие методы: микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном; иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); реакция иммунофлюоресценции (РИФ); реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). При первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR — РПР, t Rust — ТРАСТ, vDRI — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающеего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ).

Таким образом, можно отметить, что сифилитические поражения слизистой оболочки полости рта могут появляться на любом этапе заболевания и далеко не всегда легко дифференцируются от других заболеваний. Поэтому каждый врач-стоматолог должен быть весьма настороженным по отношению возможного наличия данного заболевания у пациента. При наличии любого элемента поражения слизистой полости рта, который не имеет четко определенной этиологии, обследование на сифилис является обязательным до начала проведения каких-либо диагностических и лечебных процедур.

По материалам medkarta.com

Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 14 Специфические воспалительные заболевания жевательно-речевого аппарата / 02 Сифилис

Сифилис — хроническое заболевание, возбудителем кото­рого является трепонема, открытая в 1905 году учеными Шаудином и Гофманом, названной ими бледной спирохетой, за её свойство плохо окрашиваться различными красителями.

Различают приобретенный сифилис при заражении поло­вым путем и врожденный сифилис, развивающийся при внутри­утробном заражении.

В ответ на внедрение и размножение в организме блед­ных трепонем, возникает реакция, характеризующаяся сменой активных, клинически выраженных периодов болезни и пери­одов с отсутствием видимых проявлений заболевания (так на­зываемые латентные периоды). Со временем нарастают выра­женность симптомов и тяжесть поражений, меняется не толь­ко клиническая, но и патоанатомическая их сущность, что связано с изменениями в иммунологической реактивности ор­ганизма.

Немногим более половины детей и подростков, больных сифилисом, имеют специфические проявления заболевания на слизистой оболочке полости рта. При этом у некоторых из них это единственная область клинического проявления инфекции. У детей практически одинакова вероятность бытового и поло­вого инфицирования. У подростков и взрослых же имеет место только половой путь заражения.

В закономерной смене фаз течения сифилиса различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды. Инкубационный период в среднем длится 4—5 недель, чаще 21-24 дня.

Первичный период сифилиса — начинается с воз­никновения на месте заражения первичной сифиломы. Через не­сколько дней появляется реакция со стороны регионарных лим­фатических узлов, где идёт размножение бледных трепонем, и распространение их по лимфатической системе организма. В ответ на внедрение возбудителя, в организме идет выработка антител, которые начинают улавливаться в крови при помощи реакции связывания комплемента (реакция Вассермана) уже в конце третьей недели первичного периода. Начиная с четвёртой недели реакция Вассермана становится стойко положительной.

Поэтому в течение первичного периода сифилиса выделя­ются два этапа — первичный серонегативный сифилис (3 неде­ли с момента появления твердого шанкра) и первичный серопозитивный сифилис (следующие недели первичного периода). В общей сложности продолжительность первичного периода си­филиса составляет 6—7 недель. К концу этого срока спирохе­ты захватываются всеми лимфатическими узлами, что клиниче­ски проявляется полиаденитом и общим недомоганием, голо­вными болями, болями в мышцах, суставах, повышением темпе­ратуры тела, быстрой утомляемостью.

Первичная сифилома — твердый шанкр — может локали­зоваться в любом месте красной каймы губ и слизистой оболоч­ке полости рта, но чаще на губах, языке, миндалинах.

Твердый шанкр — это плотное инфильтративное ограни­ченное образование, 2—3 см в диаметре, состоящее в основном из лимфоидных и плазматических клеток. В центральное части инфильтрата развивается эрозия мясо-красного цвета, безбо­лезненная, по форме напоминающая перевернутое блюдце, иногда покрытая серовато-белым налетом. Чаще всего в полос­ти рта обнаруживается один твёрдый шанкр (95%). Течение твердого шанкра может осложняться вторичной инфекцией (фузоспирохитоз), что приводит к углублению дефекта. Обра­зуется язва с грязно-серым некротическим налётом.

При первичном сифилисе у детей и подростков выявляет­ся специфическая ангина, у подростков отмечаются язвенные и эрозированные твёрдые шанкры слизистой оболочки щёк, мин­далин, твёрдого и мягкого нёба, остатки пигментации на крас­ной кайме губ.

Значительно чаще проявления сифилиса у детей и подрост­ков на слизистой оболочке полости рта и в ротоглотке встреча­ются при вторичном сифилисе, для которого характерны выра­женная «специфическая» ангина и обилие элементов высыпания. Общие симптомы сифилитической инфекции нередко рас­цениваются как гриппозное состояние. Через несколько дней на коже и слизистой оболочке появляется обильная розеолёзно-папулёзная сыпь, которая на фоне общего недомогания не­редко расценивается как корь, скарлатина, краснуха, и даже как брюшной или сыпной тиф (Ю.К. Скрипкин, 1980) тогда, как появление сыпи свидетельствует о начале вторичного периода сифилиса.

Вторичный период сифилиса характеризуется пора­жением кожи, слизистой оболочки и внутренних органов. Вто­ричный период сифилиса без лечения длится в среднем 3—4 года. В течение вторичного периода сифилиса сменяются мо­менты активных проявлений болезни и скрытые бессимптом­ные периоды, причем продолжительность каждого этапа инди­видуальна.

В начале вторичного периода идет активная стадия заболе­вания, вызванная генерализацией инфекции и характеризуется наличием большого числа розеолёзно-папулезных симметрично располагающихся высыпаний, полиаденитом, и остатками пер­вичной сифиломы. Данный период сифилиса носит название си­филис вторичный свежий (Lues II recens). Он продолжается 2—3 недели и самопроизвольно исчезает. Этот активный пери­од сменяет период скрытой дремлющей инфекции (Lues II latens), в дальнейшем возникают активные проявления сифили­са — рецидивы (Lues II recidiva).

В течение вторичного периода сифилиса такая смена скры­тых периодов и рецидивов может наблюдаться несколько раз (3-4 и более), что объясняется индивидуальным состоянием ин­фекционного иммунитета характерного для сифилиса. Высыпа­ния вторичного рецидивного сифилиса отличаются от высыпа­ний при вторичном свежем сифилисе: количество розеолёзно-папулезных элементов уменьшается, они имеют более бледную окраску, склонность к группированию, образованию фигур, дуг, гирлянд и располагаются в местах подвергающихся раздра­жению (как правило, в полости рта). На протяжении всего вто­ричного периода сифилиса реакция Вассермана и другие серо­логические реакции положительные.

Розеола — характерный элемент вторичного периода си­филиса. На слизистой оболочке полости рта она обычно появ­ляется на дужках, мягком небе, миндалинах. Розеолы имеют склонность к слиянию, что создает картину схожую с ката­ральной ангиной. Пораженная область приобретает застойно-красную, медно-красную окраску, имеющую резкие границы. В отличие от катаральной, сифилитическая ангина не сопровож­дается субъективными ощущениями боли, подъемом темпера­туры тела.

Папулы — наиболее частое проявление вторичного перио­да сифилиса в полости рта, особенно на этапах рецидивного те­чения. Они могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но излюбленной локализацией являются миндалины, небные дужки, мягкое небо, где они могут сливаться, образуя картину папулезной ангины. Нередко папулы образуются на языке, щеках, десне. Вид папулы зависит от длительности су­ществования. Вначале, в момент появления папулы, она пред­ставляется в виде застойно-гиперемированного участка слизис­той оболочки (размером до горошины) с небольшим инфильт­ратом в основании.

Со временем образовывающийся воспалительный экссудат пропитывает эпителий, покрывающий папулу, она приобретает серовато-белый цвет с тёмно-красным венчиком. Размеры её увеличиваются до 1—1,5 см, округлых очертаний с выражен­ным плотным инфильтратом (основу которого составляют лимфоидные и плазматические клетки). Папула может не высту­пать над краем окружающей слизистой оболочки. При поскаб-ливании поверхности папулы, верхний мацерирующий слой эпителия снимается, обнажая мясокрасного цвета эрозию. На поверхности эрозии всегда обнаруживается бледная трепонема. В участках слизистой оболочки полости рта, подвергающейся травме папулы могут сливаться в сплошные бляшки, значитель­но возвышаясь над окружающим уровнем. Боль фактически от­сутствует или очень незначительна при приёме раздражающей пищи.

При локализации папулы в углу рта боль возникает вслед­ствие постоянного травмирования инфильтрированной кожи и слизистой оболочки угла рта. Сифилитическая заеда кровото­чит, покрыта корками, и распространяется на окружающую ко­жу, приобретая внешний вид кандилом. При раздражении па­пул в полости рта они также приобретают склонность к гипер­трофии и превращаются в широкие кондиломы. Это возможно при локализации папул по переходной складке, на щеках по ли­нии смыкания зубов, по боковым участкам языка.

При локализации папул на спинке языка они придают ему внешний вид «скошенного луга», то есть чередование участков нормальных и атрофированных нитевидных сосочков. В этих участках папулы представляются гладкими, блестящими, округ­лыми образованиями, иногда ниже уровня слизистой оболочки.

Значительно чаще проявления сифилиса у детей и подрост­ков на слизистой оболочке полости рта и в ротоглотке встреча­ются при вторичном сифилисе, для которого характерны выра­женная «специфическая» ангина и обилие элементов высыпания,

При вторичном рецидивном сифилисе эрозированные папу­лёзные высыпания у подростков встречаются так же часто, как и обычные папулы. Для детей и подростков наиболее характер­ны множественные поражения слизистой оболочки полости рта, а также локализация сифилитических элементов на языке и твёрдом нёбе. После нескольких рецидивов вторичного периода сифилиса он переходит в третичный, гуммозный период.

Третичный период сифилиса может длиться десяти­летиями и характеризуется образованием воспалительных ин­фильтратов (гумм и бугорков), склонных к распаду и вызываю­щих нередко значительные деструктивные необратимые измене­ния в органах и тканях. Количество бледных трепонем в орга­низме значительно уменьшается, реакция Вассермана может быть положительной у 60—80 % больных.

Гуммозный сифилид — это проявление третичного перио­да сифилиса. Гумма может локализоваться в любом месте сли­зистой оболочки полости рта, но чаще она образуется на мяг­ком, твердом нёбе, языке. Заболевание начинается с появления безболезненного узла (очага сифилитического продуктивно-не­кротического воспаления), который постепенно увеличивается (слизистая оболочка над ним застойно — красная). Затем он вскрывается, оттуда отторгается гуммозный стержень и обра­зуется гуммозная гранулирующая язва кратерообразной фор­мы, с ровными плотными краями. Она рубцуется с образовани­ем характерного звездчатого втянутого рубца. Процесс может длиться 3-4 месяца и почти не вызывать субъективных ощуще­ний у пациента.

Одной из самых тяжелых форм проявления третичного си­филиса на слизистой оболочке полости рта является диффуз­ный интерстициальный сифилитический глоссит, при котором происходит мощная инфильтрация языка плазматическими клетками. При этом язык становится плотным, слизистая обо­лочка его утолщена. Со временем инфильтрат замещается рубцовой тканью, что приводит к деформации языка, на поверхно­сти которого образуются болезненные трещины, трофические язвы. Возможно раковое перерождение. На фоне гуммозного интерстиционального глоссита вероятно появление отдельных гумм.

Гуммозное поражение твёрдого неба, может проявиться вначале только насморком с гнойными или сукровичным отде­ляемым, а затем в появлении перфорации неба. Вследствие про­бодения твердого и мягкого неба, разрушения небной занавес­ки, появляется гнусавость и пища попадает в полость носа. Аналогичный процесс может протекать в носу, что приведет к внезапному западению спинки носа (седловидная форма).

Бугорковый сифилид также форма клинического проявле­ния третичного периода сифилиса, но встречается реже, чем гуммозный. Бугорки могут локализоваться в любом участке слизистой оболочки полости рта, но чаще на губах, альвеоляр­ных частях, небе. Сифилитические бугорки — плотные образо­вания медно-красного цвета, не склонны к слиянию. При раз­рушении бугорков образуются язвы, размером от чечевицы до маленькой горошины, имеющие ровные плотные края. После их заживления образуются мозаичные рубцы, на которых никогда не происходит новых высыпаний бугорков. Это отличает сифи­литические бугорки от туберкулезных, характерных для тубер­кулезной (вульгарной) волчанки.

Сифилитическая алопеция или плешивость бывает мелко­очаговой, диффузной или смешанной. Этот признак характерен для вторичного рецидивного сифилиса и обнаруживается у 15—18% больных. Мелкоочаговая алопеция проявляется мелки­ми, округлыми очертаниями разреженных волос без признаков воспаления и шелушения. Можно отметить сифилитическую алопецию в области бороды, бровей и ресниц.

Сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид) появ­ляется у больных через 5—6 месяцев заражения, то есть во вто­ричном рецидивном периоде. На боковых и задней поверхнос­ти шеи, в подмышечных впадинах на гиперемированном фоне образуются белесоватые депигментированные круглые или овальные пятна, напоминающие сетку или кружево. Лейкодер­ма наблюдается у 15% больных сифилисом, причем у 98% из них она локализуется на шее. Через несколько месяцев сифи­литическая лейкодерма спонтанно исчезает. Знание клиничес­ких проявлений сифилиса, очень часто локализующихся в по­лости рта, помогает стоматологу диагностировать это заболе­вание и направлять больных на лечение в специализированные лечебные учреждения.

Третичный период не является конечным этапом сифили­са, так как возможно дальнейшее развитие заболевания в фор­ме прогрессивного паралича и спинной сухотки.

Для правильной и своевременной диагностики сифилиса врачу-стоматологу следует знать признаки сифилиса, проявля­ющиеся на слизистой оболочке полости рта, коже шеи, лица, волосяной части головы (см. выше).

Диагностика и дифференциальная диагностика твердого шанкра может быть затруднена при атипичном его проявления в форме заеды или трещины. При обследовании следует растя­нуть угол или складку рта, что выявит овальные очертания оча­га поражения с плотными краями и основанием.

При локализации твердого шанкра на миндалинах нужно дифференцировать его от ангины. При этом следует иметь в ви­ду безболезненный односторонний характер поражения и зна­чительную плотность при сифилисе.

На красной кайме губ твёрдый шанкр следует дифферен­цировать с эрозией при простом герпесе, которая имеет мягкие, слегка отёчные и гиперемированные края и основание, сопро­вождается сильной болью, и неровными, фестончатыми очер­таниями.

Нередко твердый шанкр возникает в полости рта, в участ­ке слизистой оболочки, подвергающейся травме. При этом воз­никает необходимость дифференцировать его от травматичес­кой язвы или афты, которые склонны появляться в травмируе­мом участке при хроническом рецидивирующем афтозном сто­матите. Основными отличиями сифилиса являются плотный инфильтрат, безболезненность язвы и отсутствие терапевтичес­кого эффекта после устранения травмирующего фактора.

Гуммозную язву следует отличать от туберкулёзной, кото­рая имеет мягкие подрытые края, резко болезненна. Значитель­ные трудности могут возникнуть при дифференциальной диа­гностике с раковой язвой, для которой также свойственны плотные края и основание, малоболезненное течение. Однако для рака характерна язвенная поверхность неправильных очер­таний. Окончательный диагноз подтверждает цитологическое исследование нахождением атипичных эпителиальных клеток. Гуммозную язву иногда можно принять за твёрдый шанкр, од­нако для первичного сифилида характерен регионарный лимфа­денит, отсутствующий при гумме.

Значительные трудности могут возникнуть при дифферен­циальной диагностике твердого шанкра и раковой язвы. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что раковая язва располагается более глубоко, чем сифилома, имеет неровные, изъеденные плотные края. Дно язвы легко кровоточит, может иметь неровный, бугристый вид. В окруж­ности возможны явления гиперкератоза.

Решающими в постановке диагноза будут данные цитоло­гического (при раке выявляются атипичные клетки) и бактериоскопического исследования (нахождение бледной трепонемы в содержимом язвы). При всех клинических проявлениях сифи­лиса имеется двусторонний регионарный лимфаденит, характе­ризующийся пальпацией плотных, умеренно увеличенных, по­движных, безболезненных лимфоузлов (иногда слабо болезнен­ных).

Дифференцировать сифилитические папулы следует с лей­коплакией, красным плоским лишаем, при которых нет инфиль­трата в основании и белесый налет, обусловленный гиперкера­тозом, не снимается при поскабливании. При молочнице беле­сый налет слизистой оболочки обусловлен присутствием гриба Candida, который легко снимается, обнажая слегка гиперемированную слизистую оболочку.

Более трудную задачу представляет дифференциальная ди­агностика сифилитических папул от бляшек при гиперпластиче­ской форме кандидоза. При соскабливании верхний слой нале­та при кандидозе трудно снимается, но при определенном уси­лии может быть снят с образованием эрозии. Однако для эро-зированной сифилитической папулы характерен мясо-красный цвет и мощный плотный инфильтрат в основании.

При многоформной эксудативной эритеме, герпетическом стоматите или хронической рецидивирующей афте в основа­нии эрозивных участков нет инфильтрации, а имеет место силь­ная боль.

Врожденный сифилис делится на раннюю (от момента рождения до 5 лет) и позднюю (начиная с пятилетнего возрас­та) стадии. У больного сифилисом истинного иммунитета не развивается. Установлено, что люди, переболевшие и излечен­ные от сифилиса, могут заражаться им повторно (реинфицирование), о чем будет свидетельствовать развитие первичной си­филомы и дальнейшее характерное течение сифилиса.

У больных сифилисом во время болезни образуется инфек­ционный иммунитет, который препятствует реинфецированию.

Как только больной выздоравливает, этот иммунитет исчезает. Инфекционный иммунитет не защищает больного от суперин­фекции, то есть дополнительного заражения на фоне развивше­гося заболевания. При этом происходит обострение того пери­ода сифилиса, в котором находится болезнь на данный момент.

В грудном возрасте врожденный сифилис может проявить­ся сразу в момент рождения, либо в возрасте 2—4 месяцев. Проявление врожденного сифилиса затрагивает кожу и слизи­стую оболочку. Сифилитические папулы при врожденном си­филисе грудного возраста часто встречаются и напоминают та­ковые вторичного периода сифилиса, но отличаются наклонно­стью к слиянию.

Частой локализацией является расположение папул на ко­же вокруг рта и на губах, где наблюдается диффузная сифили­тическая околоротовая инфильтрация, являющаяся следствием слияния сифилитических папул.

После разрушения папул остаются характерные околоро­товые рубцы, которые составляют вероятный признак врожден­ного сифилиса. Глубоко расположенные папулы на губах и в углу рта могут оставлять рубцы округлых или овальных форм с неровной, изрытой поверхностью. Такие рубцы остаются на всю жизнь и являются типичным проявлением вторичного си­филиса.

Поражением, характерным для позднего врожденного си­филиса (от 5 лет и старше), являются гуммы, разрушающие твер­дое и мягкое неба, а также интерстщиальный сифилитический глоссит, по аналогии с течением третичного периода сифилиса. Дистрофия зубов проявляющаяся в позднем врожденном сифи­лисе является характерным диагностическим признаком.

К наиболее типичным признакам врожденного сифилиса относят зубы Гетчинсона — центральные верхние постоянные резцы имеют форму отвертки или бочкообразную форму, то есть на уровне шейки зуб шире, чем у режущего края, причем по режущему краю может наблюдаться полулунная вырезка. Центральные резцы конвергируют к средней линии. На цент­ральных верхних молочных резцах дистрофии Гетчинсона не бывает. Однако далеко не все больные врожденным сифилисом имеют зубы Гетчинсона. Их можно обнаружить ещё до проре­зывания по рентгенограмме.

Для позднего врожденного сифилиса характерна триада Гетчинсона — паренхиматозный кератит, глухота и зубы от-верткообразной формы с полукруглым режущим краем (см. Не­кариозные поражения зубов).

Лечение больных с проявлением сифилиса на слизистой оболочке полости рта должно проводиться в кожно-венерологическом диспансере по соответствующим схемам. Общее лече­ние ускоряет регенеративный процесс, однако его сочетание с дополнительным местным воздействием приводит к сокраще­нию сроков эпителизации патологических проявлений.

Деформации, развившиеся в третичном периоде сифилиса или при позднем врожденном сифилисе, усугубляют обширные дефекты и рубцы и подлежат ортодонтическому и хирургичес­кому лечению в клиниках специализирующихся на пластичес­ких операциях на лице. Хирургическое лечение можно прово­дить только после завершения специфического лечения и за­ключения венеролога.

По материалам studfiles.net

Сифилис относится к числу общих хронических инфекционных болезней. Заболевание вызывается проникновением в организм бледной спирохеты. Передача приобретенного сифилиса происходит чаще всего при половом сношении, реже — внеполовом, экстрагенитальным путем. Кроме того, различают еще врожденный сифилис.

Бледная спирохета при приобретенном сифилисе проникает через поврежденные эпителиальные покровы кожи или слизистой оболочки.

Первичный сифилитический аффект

Первичный сифилитический аффект (первичный склероз, твердый шанкр) довольно часто локализуется во рту.

Этиология. Сифилитическая инфекция может проникнуть в полость рта лишь при нарушении эпителиального покрова его, при наличии эрозии. Способы заражения различны: непосредственное соприкосновение с пораженными покровами, например, поцелуй, неестественное половое сношение, или через предмет (например, через деревянные ложки, духовой инструмент). В зарубежной литературе имеются сообщения о передаче сифилитической инфекции через щипцы во время экстракции, инъекционный шприц при проведении анестезии. Описан случай заражения сифилисом при пересадке зуба.

Соответственно способу заражения первичный аффект локализуется в тех или иных отделах рта. Чаще всего поражение встречается на губах — на нижней, верхней, редко — на обеих сразу. Затем нередко поражения встречаются на слизистой десен и языка, реже—на небе, миндалинах.

Клиника. Первичный аффект развивается на слизистой оболочке рта в той же форме, что и на половых органах. Сначала появляется небольшая эрозия, небольшой эпителиальный дефект. Однако уже в начальной стадии эрозировавная поверхность обладает характерными особенностями: края дефекта кажутся приподнятыми, окруженными валикообразным утолщением. Очертания поражения округлые, при ощупывании отмечается плотное склерозированное основание, на котором находится эрозия. Поверхность ее имеет лакированный вид, она красного цвета или покрыта тоненькими коричневатыми корочками.

В этой стадии поражение должно классифицироваться как эрозия. Лишь внедрение вторичной банальной инфекции, что во рту всегда возможно, содействует превращению эрозии в язву.

При расположении первичного аффекта на десне или твердом небе сглаживается одна из характернейших особенностей— ощущение твердого хрящевого основания.

В первой стадии сифилиса рта подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, но большей частью остаются безболезненными, что считается весьма характерным признаком. Однако следует помнить, что при наличии вторичной банальной инфекции регионарные лимфатические узлы могут стать болезненными. Кроме ближайших лимфатических узлов первого этапа, подчелюстных и подбородочных, могут быть поражены поверхностные шейные и затылочные узлы.

Субъективные расстройства, зависящие от появлении сифилитической эрозии во рту, незначительны или могут совсем -отсутствовать. Обычно эрозия, расположенная на губе или языке, не вызывает боли, и больные жалуются лишь на чувство напряжения на месте поражения; иногда чувство неловкости при локализации эрозии на губах или языке мешает разговору и приему пищи; при обратном развитии после язвы остаются рубцы, а эрозии заживают бесследно.

На губах возникает сначала небольшая потеря эпителия в месте поражения слизистой оболочки с характерной плотной инфильтрацией основания и приподнятыми краями. Эрозия имеет правильную округлую форму, обыкновенно встречается в единичном числе, реже — на симметричных местах верхней и нижней губы. Склероз быстро нарастает, одновременно дефект покрывается серо-коричневыми корочками, и вся губа отекает. В зависимости от локализации эрозии -губа выдается в большей или меньшей степени вперед. В случае расположения поражения у угла рта с него при открывании рта срываются корочки и быстро обнажается кровоточащий изъязвленный дефект.

Обнажение окровавленной поверхности ведет к вторичной инфекции обычными гноеродными возбудителями. В таких случаях эрозия быстро превращается в язву с грязным дном и красными, валикообразно приподнятыми краями. При этом могут возникнуть болезненные явления, которые распространяются также ih на лимфатические узлы. Редко первичное поражение на губе развивается без видимых реактивных изменений в окружающей ткани.

Если процесс предоставлен самостоятельному развитию, то после язвы на губах остается след в виде втянутых рубцов. При остановке развития процесса он обычно проходит бесследно.

На слизистых оболочках щек, десен и неба развитие первичного склероза в основном соответствует описанной картине. Особенностью является меньшая отечность. Кроме того, при ощупывании поражения на десне и на твердом небе не отмечается столь резкого склерозированного основания эрозии, так как вследствие твердсги костной подкладки под слизистой оболочкой десны и неба утрачивается ощущение контрастности, наблюдаемой обычно при пальпации первичного склероза на губах и щеках. Как редкость описан некроз кости при первичном склерозе десны.

На языке первичный аффект сначала обнаруживается в виде плотной инфильтрации с гиперемией вокруг. Вскоре, однако, возникает распад и образуется язва с характерной краевой инфильтрацией и грязносерым дном. При заживлении этой язвы остаются заметные втянутости.

На миндалинах первичный склероз дает несколько своеобразную клиническую картину. Вследствие глубины расположения самой миндалины и наличия в ней крипт и лакун самое поражение при обычном осмотре может остаться скрытым. В таких случаях обращает на себя внимание наличие коллатеральной инфильтрации: миндалина представляется набухшей и несколько покрасневшей. Лишь дальнейшее развитие, когда язвенный распад достигает более крупных размеров, делает поражение более заметным. Поэтому нередко первичный склероз на миндалине обнаруживается с некоторым запозданием по сравнению с другими участками полости рта. Развитие твердого шанкра на миндалине часто сопровождается значительной отечностью; передняя небная дужка оттесняется вперед и увеличенная миндалина выдается в зев, что иногда может привести к функциональным нарушениям.

Диагноз первичного сифилитического аффекта слизистой оболочки рта основывается на обнаружении характерных признаков эрозий или язвы, расположенной на плотном основании, с приподнятыми краями, с безболезненным односторонним склераденитом. Значительно труднее поставить правильный диагноз в тех нередких случаях, когда при -осмотре имеется уже образовавшаяся язва, сопровождающаяся распадом и с плохо выраженным индуративным процессом.

В таких случаях возможно смешение твердого шанкра с мягким, туберкулезной язвой, раком, третичными проявлениями сифилиса.

В отношении мягкого шанкра диференциальное распознавание не представляет больших трудностей: мягкие шанкры в полости рта встречаются весьма редко и часто бывают множественными. В самом названии твердого и мягкого шанкра отражены исходные признаки различия в проявлениях обоих заболеваний; только в исключительных случаях дно язвы мягкого шанкра бывает возвышенным и выдается над уровнем· окружающих частей, обычно мягкий шанкр представляется: плоским и язву сравнивают — не без основания — с дефектом,, как бы выбитым пробойником. Далее, микроскопическое исследование отделяемого язвы в одном случае может обнаружить бледную спирохету, в другом—бациллу Унна-Дюкрея.

Для отличия первичного сифилитического аффекта от туберкулезной язвы следует руководствоваться следующей схемой.


Диференциальная диагностика первичного сифилитического склероза и ракового новообразования преимущественно может понадобиться при поражениях губы; плотное индурированиё язвы при твердом шанкре и изъязвленном раке губы может служить поводом к смешению обоих заболеваний. Отличие основывается на наличии реактивного воспаления в окружности язвы, которое обычно сопутствует твердому шанкру и почти никогда не встречается при раке. Динамика развития при первичном сифилисе и раке также различна: в первом случае наблюдается быстрое развитие активного местного процесса, при раке губы — медленное.

Те же особенности, т. е. наличие реактивного воспаления в окружности и активное изменение внешнего вида язвы, отличают первичный склероз от сифилитическоой язвы третичного периода.

Наконец, в качестве диференциально-диагностического приема может быть применено пробное противосифилитическое лечение. При этом следует иметь в виду, что для первичного сифилиса рекомендуется применять лечение сальварсаном, а не йодистое, диагностическое значение которого при первичном сифилисе незначительно. Применение сальварсана три твердом шанкре в несколько дней приводит процесс к обратному развитию, что и является диагностическим признаком, свидетельствующим о наличии сифилитического поражения.

При подозрении на твердый шанкр никогда не следует отказываться от бактериологического анализа, так как обнаружение в язве бледной спирохеты имеет решающее значение в диагностике первичного склероза. Отрицательный результат исследования, однако, не имеет такого значения, так как необнаружение в язве бледной спирохеты может зависеть не от отсутствия таковой, а от ряда технических условий взятия материала и проведения исследования.

Не следует также отказываться от исследования пунктата подчелюстных лимфатических узлов.

Реакция Вассермана обычно становится положительной с 6-й недели после заражения и лишь иногда немного раньше. Сообразуясь с этим сроком, рекомендуется применять реакцию и расценивать результаты.

Ранняя диагностика первичного сифилитического аффекта имеет большое значение. Во-первых, первичный сифилис полости рта представляет значительную опасность β отношении передачи его окружающим, в особенности когда больной не знает о наличии у него столь заразного заболевания. Во-вторых, раннее распознавание особенно важно для больного, так как своевременно предпринятое лечение дает лучший общий и местный эффект. Ошибочная диагностика в случае применения хирургического лечения приносит прямой вред больному.

Прогноз при своевременном распознавании и лечении следует признать благоприятным. Своевременно предпринятое лечение может бесследно ликвидировать первичную эрозию до появления язвенного поражения, неминуемо оставляющего после себя рубцы. Своевременная специфическая терапия, обрывая течение процесса в первичной стадии, предупреждает развитие последующих проявлений сифилиса.

Ряд авторов считает, что сифилис, возникающий в полости рта, протекает более тяжело, чем при половом заражении. Тяжесть течения заключается в особой склонности к так называемым неврорецидивам в тех случаях, где первичный аффект не был своевременно распознан, в связи с чем поздно было начато лечение.

Общее лечение сифилиса должно сопровождаться тщательным уходом за полостью рта. Если рот не бил санирован до специфического лечения, то это должно быть сделано во время проведения курса. На зубах не должно быть острых краев, все полости в них должны быть закрыты. Зубной камень следует тщательно удалять. Протезы, плохо фиксированные, травмирующие слизистую оболочку, не отвечающие гигиеническим требованиям, должны быть устранены. Эти мероприятия в значительной степени содействуют предупреждению появления стоматитов при ртутном и висмутовом лечении. В случае же возникновения стоматита во время лечения интенсивность его проявления в санированном рте уменьшается.

Местное лечение сифилитических поражений обычно бывает излишним. Лишь в некоторых случаях изъязвившегося склероза губы для предохранения кровоточащего поражения от травмы может понадобиться защита изъязвленной поверхности с помощью мази или присыпки. В качестве мази обычно употребляется белая ртутная осадочная мазь, в качестве присыпки — каломель или йодоформ.

Лимфаденит также не подлежит местному лечению. Он проходит с заживлением твердого шанкра.

Вторичные проявления сифилиса

Вторичный период сифилиса проявляется во рту весьма часто, а на слизистой оболочке рта нередко сосредоточиваются особенно характерные для заболевания сифилиса признаки. В этом периоде сифилис особенно заразителен.

На слизистых оболочках рта отмечаются в общем те же явления, что и на коже, но измененные соответственно особенностям слизистых покровов рта. Из разновидностей сифилид ов во рту встречаются лишь две: 1) пятнистый и 2) папулезный.

Пятнистый сифилид появляется на слизистой оболочке рта в виде эритематозного пятна.

Особенностями сифилитической эритемы слизистой оболочки являются: фокусное расположение, резкие очертания границ, тенденция к кольцевидному расположению (последнее чаще наблюдается в области перехода слизистой оболочки твердого неба на мягкое и особенно характерно для рецидивных сыпей), отсутствие или незначительность субъективных расстройств, связанных с наличием поражения во рту.

Пятнистый сифилид слизистой оболочки рта может исчезнуть в течение нескольких дней, причем обратное развитие начинается в центральной части. Однако пятнистый сифилид может перейти я в папулезную форму.

Папулезный сифилид на слизистой оболочке рта отличается от кожных поражений некоторыми особенностями.

Анатомическое исследование устанавливает, что в основе сифилитической папулы лежит инфильтрат, распространяющийся на сосочковый и подсосочковый слой слизистой оболочки и содержащий большое количество протоплазматических клеток. При обратном развитии папулы, если она не была, осложнена вторичной банальной инфекцией, рубца не образуется. Сифилитические папулы во рту появляются на неизмененной слизистой оболочке или же на месте эритематозных поражений. Папулы могут встречаться на всем протяжении вторичного периода в виде свежей или рецидивной сыпи. Типичные папулезные образования представляются в виде резко ограниченных плоских возвышений правильной округлой формы, тёмнокрасного цвета. При ощупывании папулы пальцем ощущается выраженный и ограниченный инфильтрат в подслизистой ткани.

После появления папулы поверхностный слой эпителия начинает мутнеть. Постепенно образуются типичные сифилитические бляшки. Некоторые называют эти поражения широкими кондиломами.

Патологоанатомическое исследование устанавливает, что при образовании бляшек имеет место набухание отдельных групп сосочков и утолщение эпителия над ними. Такая бляшка представляет серо-белое рыхлое утолщение эпителия на слегка приподнятой слизистой оболочке. Вокруг белесоватой бляшки находится узкий, отчетливо выделяющийся ободок гиперемированной слизистой оболочки. Посреди серого участка вследствие слущивания эпителия иногда образуется эрозия красного цвета, а при более длительном течении или травме может образоваться язва. Изредка уровень бляшки ниже общего уровня слизистой оболочки. Размеры бляшек различны, форма округлая, овальная. Располагаются бляшки фокусно, но нередко фокусность расположения теряется, так как вследствие периферического роста отдельные бляшки могут слиться и образовать сплошное поражение, обладающее ползучим характером. Бляшки располагаются обычно на слизистой оболочке губ, щек, десен, языка и неба, нередко в углу рта, на миндалинах. При расположении бляшек на небе наблюдается симметрия, которая вообще характерна для первых сыпей и ранних рецидивов вторичного периода сифилиса.

В углах рта папулы на слизистых часто переходят в кожные, нередко образуя долго не заживающие трещины. Последние могут также возникать при локализации бляшек по краю языка; по краям языка и на спинке его образуются обычно типичные бляшки в отличие от корня языка, где бляшки проявляют наклонность к разрастанию в виде плоских опухолей.

Бляшки нередко появляются около кариозных зубов, в местах прилегания зубных протезов и т. д. Полагают, что и курение предрасполагает к появлению папул во рту.

В отношении общей картины поражения обращает внимание ложный полиморфизм: папулы находятся в различных стадиях развития.

Своевременная диагностика вторичных сифилидов полости рта имеет весьма существенное значение, так как слизистые бляшки во вторичном периоде сифилиса, являясь наиболее частым проявлением, представляют в то же время наиболее опасный источник внеполовой передачи сифилиса окружающим. Скрытая в полости рта, нередко не замеченная больным сифилитическая бляшка более опасна в смысле переноса инфекции, чем твердый шанкр. Опасность инфекции усугубляется еще тем, что вторичные сифилиды держатся на слизистой оболочке продолжительное время.

Диагностика пятнистого и папулезного сифилида слизистой оболочки рта базируется на осмотре слизистых оболочек и кожи, а также на бактериоскопичеоком исследовании отделяемого и серологических реакциях.

При диференциалыной диагностике следует иметь в виду ряд заболеваний, внешне сходных с сифилитическими сыпями вторичного сифилиса вследствие наличия аналогичных элементов (эритема, папула, бляшки).

Отличие эритематозных сифилидов от банальных стоматитов и ангин в первую очередь определяется наличием характерной резкости очертаний сифилитической эритемы. При наличии отграниченных эритематозных пятен всегда следует иметь в виду сифилид и провести обследование больного в необходимом направлении.

Лейкоплакия отличается от слизистых бляшек вторичного периода более хроническим течением, отсутствием поражения мягкого неба и миндалин, на которых нередко локализуются ,сифилитические бляшки (см. схему).

Афтозньгй стоматит, образующий круглые ярко-белые бляшки, окруженные красной каймой, обычно развивается как острое инфекционное заболевание, сопровождающееся общими явлениями и болезненностью. Эти признаки служат надежным отличием афт от сифилитических бляшек в тех случаях, когда морфологически это почему-либо не удается сделать.
Пузырчатку в стадии лопнувшего пузыря также можно смешать с сифилитической бляшкой. Однако пузырчатка образует серые отложения с эрозированным основанием, которое обычно больше сифилитической бляшки. Характерно для пузырчатки наличие эпителиальных остатков пузыря.

Банальный герпес в стадии образования эрозии, особенно в случаях слияния, внешне несколько напоминает сифилитическую бляшку. Беловатая каемка вокруг воспалительного высыпания, более неясный, чем при сифилисе, характер поражения и болезненность являются существенным отличием пузырькового лишая.

При дифференциальной диагностике вторичного сифилида следует также иметь в виду рад других буллезных поражений слизистой оболочки. В первую очередь следует помнить о многоформной экссудативной эритеме и сходных лекарственных сыпях. При последних ошибки бывают особенно часты в тех случаях, когда поражается одновременно полость рта и половые органы, как это, например, характерно для антипириновой сыпи. И в этих случаях, как при всех пузырных сыпях, следует обратить внимание на характерный отличительный признак: наличие остатков оболочки пузыря.

Из язвенных поражений, которые могут напоминать своим внешним видом изъязвившееся папулезное высыпание при вторичном сифилисе, следует упомянуть о язвенном стоматите и о декубитальной язве. Основное отличие в сомнительных случаях следует искать в полиморфизме картины поражения. Наличие болезненных лимфатических узлов, сопровождающих язвенные и декубитальные стоматиты, является малоденным признаком, так как при изъязвившемся сифилиде вследствие внедрения банальной инфекции также может быть болезненный аденит.

Во всех случаях, подозрительных на сифилис, необходимо, не откладывая, провести методичное и всестороннее обследование больного, а также соответствующие лабораторные исследования — бактериологическое и серологическое.

Прогноз при вторичных сифилидах полости рта в общем благоприятный. Правильное лечение довольно быстро ведет к обратному развитию поражения; бело-серые эпителиальные пленки отходят, обнажая слегка возвышающуюся эрозию, затем она уплощается и затягивается эпителием. Но в единичных случаях, несмотря на лечение, сифилиды упорно не сходят со слизистой оболочки, постоянно рецидивируя. Такие упорные сыпи встречаются преимущественно на мягком небе и миндалинах. В таких случаях необходимо обратить особое внимание на устранение внешних раздражающих моментов, каковыми являются плохое состояние зубов, травмирующие протезы, курение, спиртные напитки, острая и обжигающая пища и т. п.

Местное лечение не нужно. Необходим только тщательный уход за полостью рта и устранение причин, раздражающих слизистую оболочку. В случаях гипертрофических разрастаний рекомендовано применение местных прижиганий: 10% раствор азотнокислого серебра, 5% раствор хромовой кислоты, пиоцид Лукомского.

Третичные проявления сифилиса

Третичные проявления сифилиса довольно часто локализуются в полости рта. По времени возникновения третичные проявления могут непосредственно следовать за вторичными высыпаниями (через 4—6 месяцев после начала заболевания). Возможен также и более значительный промежуток времени между вторичными и третичными проявлениями: 2—3 года и более.

Третичный, или гуммозный, период сифилиса во рту сопровождается глубокими повреждениями. Повреждается не только слизистая оболочка и подслизистая ткань, но также кости, вся толща щек, губы. Обратное развитие поражений третичного периода оставляет глубокие, часто обезображивающие следы в виде рубцов и дефектов тканей, смещения покровов слизистой оболочки и кожи, сращений, вызывающих функциональные расстройства.

Заразительность сифилиса в третичном периоде сравнительно невелика.

Третичный сифилис во рту проявляется в трех основных видах: 1) гуммозный, или узловой, сифилис, 2) диффузная сифилитическая инфильтрация, 3) бугорковый сифилид. Чаще всего поражения третичного периода во рту располагаются на мягком и твердом небе, на языке. Слизистая оболочка щек, губ и десен поражается значительно реже.

Обычно гуммозные поражения единичны, реже возникает несколько гумм и никогда не наблюдается та множественность поражения, которая так характерна для вторичных сифилидов. В результате деструктивного процесса на месте гуммы образуется язва, оставляющая после заживления втянутый рубец.

Диффузные интерстициальиые поражения третичного периода наблюдаются на слизистой оболочке реже, чем гуммозная форма сифилида. Разлитая сифилитическая инфильтрация преимущественно поражает язык и губы в виде сифилитического склерозирующего голоссита и сифилитического диффузного хеилита. Обычно инфильтрация развивается в подслизиетой ткани. В отличие от гуммозного процесса диффузная инфильтрация не проявляет тенденций к распаду. Наоборот, она часто заканчивается склерозирующим процессом. Лишь в тех случаях, когда инфильтративный процесс вплотную достигает эпителиального покрова, возможно появление изъязвлений.

Бугорковый сифилид слизистой оболочки полости рта также не может быть отнесен к частым поражениям; он характеризуется образованием в основе слизистой оболочки бугорковых инфильтратов. Бугорки состоят из лимфоидных, эпителиоидных и гигантских клеток, как в гумме. Бугорки имеют наклонность сливаться в крупные конгломераты.

Гистологическое строение гуммозных и бугорковых поражений имеет общие черты с туберкулезной грануломой. Это обстоятельство в некоторых случаях делает крайне затруднительной анатомическую диагностику биопсированных кусочков пораженной ткани.

Клинические проявления третичного сифилиса в полости рта обладают некоторыми особенностями, зависящими от локализации сифилиса в том или ином участке полости рта.

Твердое небо является излюбленным местом локализации третичных сифилидов. Поражения в большинстве случаев носят гуммозный характер, иногда наблюдается диффузная сифилитическая инфильтрация. Обычно поражение располагается по средней линии твердого неба. В этом месте слизистая оболочка очень тонка и интимно связана с костным остовом неба. Начинающийся на слизистой оболочке гуммозный процесс быстро переходит на надкостницу и на кость: инфильтрат постепенно размягчается, и обнажается кость, которая служит дном язвы. Через несколько недель тонкая кость некротизируется и отделяется в виде секвестра. Таким образом, возникает сообщение между полостью рта и полостью носа. После отторжения секвестра острый край язвы сглаживается, слизистая оболочка носа по краю дефекта соединяется со слизистой оболочкой рта.

Некоторые авторы -считают, что в большинстве случаев гуммозный процесс начинается на дне носа и затем через костньье канальцы переходит на верхнечелюстную кость. Типичное расположение гуммы по средней линии говорит в пользу того, что исходным очагом заболевания является сошник. При этом допущении распространение инфекции из полости носа на твердое небо может происходить только через костные канальцы, так как лимфатической связи, по нашим наблюдениям, между этими областями нет, если не считать резцового канала, в области которого гуммозные поражения обычно не встречаются.

Вначале гумма твердого неба представляет небольшой узел, резко выдающийся над общей поверхностью небного свода. В этом периоде окраска узла красная, консистенция плотная. Затем слизистая начинает принимать синюшный оттенок, и гумма становится более мягкой и податливой при ощупывании. Вслед за этим развиваются явления распада гуммы: в одном месте сгущается окраска, распадается эпителий, образуя небольшое, неправильной формы изъязвление, которое быстро расширяется, превращаясь в зияющую язву. Характерной особенностью язвы на основе распадающейся гуммы являются покатые края и грязный распад на дне. При зондировании ощущается твердая, а позже и шероховатая кость.

От появления гуммы до ее распада обычно проходит около месяца. Затем β течение 1—2 месяцев происходит демаркация секвестра, которая заканчивается отхождением омертвевшего участка кости, прободением твердого неба. Размеры язвы, секвестра и дефекта зависят от особенностей случая, а также от времени терапевтического вмешательства. Своевременно проведенное энергичное противосифилитическое лечение может приостановить распад гуммы, и в таких случаях размеры прободения бывают невелики.

Предотвратить прободение при начавшемся распаде гуммы удается крайне редко, несмотря на энергичное лечение. В таких случаях не следует форсировать отторжения секвестра, побуждающего к остеогенезу сохранившиеся элементы кости. Без лечения некротизируется иногда большой участок небной пластинки до альвеолярных отростков. Присоединение вторичной банальной инфекции и возникновение неспецифического остеомиелита могут привести к увеличению размеров прободения.

Течение и исход диффузной сифилитической инфильтрации, которая на твердом небе встречается реже, чем гумма, не отличаются от гуммозных поражений.

Мягкое небо поражается совместно с твердым или с носоглоткой и глоткой. Гуммы нередко встречаются здесь во множественном числе, диффузная инфильтрация — чаще, чем на твердом небе.

Оба поражения возникают в виде утолщений со слегка покрасневшей, но сначала гладкой поверхностью. В окружности поражения наблюдается ‘Краснота и отечность. Вообще сопутствующие воспалительные явления на мягком небе бывают выражены резче, чем на твердом небе. При первичной локализации поражения на обращенной к носу поверхности мягкого неба гумма или инфильтрация вначале может оставаться незамеченной, а краснота и отечность в окружности могут симулировать неспецифическую ангину. Распад гуммозной инфильтрации на мягком небе развивается довольно быстро. Так, например, при поражении язычка последний разрушается буквально на глазах и через 1—2 недели нередко почти целиком погибает. Эта быстрота разрушения характерна для гуммозного поражения и в ряде случаев может быть использована для диференциации от туберкулезной язвы язычка, где процесс разрушения протекает более медленно. Образующиеся при распаде гуммы язвы имеют большей частью круглую форму, покатые и инфильтрированные края, покрытое марким распадом дно; они отделяют густой желтый секрет и расположены на инфильтрированном основании. В середине язвы вскоре образуется прободение через всю толщу небного паруса.

При рубцевании поражений мягкого неба часто возникают деформации небных парусов, сращение оо стенками глотки, укорачивание мягкого неба.

Одним из ранних симптомов гуммозной инфильтрации мягкого неба является ограничение подвижности небной занавески. В связи с этим возникает расстройство речи, затруднения в приеме пищи, особенно жидкостей, которые затекают в полость носа вследствие недостаточной изоляции носоглотки. После заживления процесса рубцы, деформации, прободения и сращения мягкого неба вызывают стойкие расстройства речи — логопатии.

Язык представляет орган полости рта, дающий ряд своеобразных проявлений третичного сифилиса.

Диффузная сифилитическая инфильтрация с исходом в склероз и обычный гуммозный сифилид нередко встречаются на языке. Третичные сифилитические поражения языка по форме проявления разделяются на: 1) гуммы языка и 2) диффузную склерозирующуюся сифилитическую инфильтрацию языка. По локализации поражения различаются процессы: а) поверхностные, возникающие ib слизистой оболочке, и б) глубокие — паренхиматозные. Клинические проявления третичного сифилиса могут быть аведены к четырем основным разновидностям сифилида языка: 1) гуммозный поверхностный, 2) гуммозный паренхиматозный, 3) склерозирующий поверхностный, 4) склерозирующий паренхиматозный.

Гуммозные и склерозирующие сифилитические поражения языка могут комбинироваться друг с другом так же, как и поверхностная форма с глубокой.

Гуммозные процессы на языке мало отличаются от гуммозных процессов неба: поверхностные гуммы языка — небольших размеров, глубокие, заложенные в язычных мышцах — более крупные. В большинстве случаев наблюдаются единичные гуммы, но иногда встречаются и по две-пять. Узлы сначала очень плотны, затем размягчаются и, наконец, подойдя к поверхности языка, распадаются. На месте распада гумм возникают язвы с характерными для сифилиса особенностями: глубокие, кратерообразные, с покатыми и плотными краями, грязносерым дном и желтым густым секретом, безболезненные. Только под влиянием механических раздражений или вследствие присоединения вторичной инфекции язвы становятся болезненными. Без специфического лечения язвы существуют и значительно разрастаются в течение многих месяцев. Кроме того, гуммы иногда склонны в рецидивированию. При обратном развитии изъязвившейся гуммы язва начинает очищаться, гранулирует и затягивается глубоким втянутым рубцом.

Склерозирующие формы третичного сифилиса языка также могут быть поверхностными и паренхиматозными. И в том, и в другом случае образуется плотный инфильтрат. При неглубоком расположении появляются небольшие инфильтраты правильно округлой формы, с нерезкими контурами, располагающиеся в виде большого числа маленьких очагов или же сливающиеся вместе. Эпителий над инфильтратом характерно изменяется: слизистая оболочка теряет нитевидные сосочки и становится совершенно гладкой, как будто выбритой. В некоторых случаях эпителий над инфильтратами, наоборот, утолщается, образуя блестящие беловатые бляшки, напоминающие лейкоплакию.

Глубокая паренхиматозная форма склерозирующего сифилитического глоссита отличается от поверхностной лишь более глубоким залеганием инфильтрата. В связи с этим инфильтраты сами по себе плохо проицируются на поверхности языка, но слизистая оболочка над ними изменена.

Одним из частых осложнений склерозирующих сифилитических глосситов являются болезненные трещины и эрозии. -Последние возникают обычно по краям или на спинке языка большей частью в результате механической травмы. В таких случаях нередко развивается неспецифический разлитой интерстициальный глоссит.

Обратное развитие сифилитической диффузной склерозирующей инфильтрации языка ведет к замещению инфильтратов рубцовой тканью. Поверхностные формы оставляют атрофические гнезда в слизистой с истонченным бледным покровом, лишенным продолжительное время сосочков. При паренхиматозных формах вследствие образования в глубине ткани языка рубцов отдельные участки слизистой оболочки втягиваются. При этом на слизистой образуются складки, напоминающие рельеф листа. Такой язык похож на врожденный складчатый язык, отличаясь от него главным образом большей глубиной и неправильностью расположения борозд и ощущаемыми при пальпации внутримышечными рубцами. Последний признак мало надежен, так как не всегда рубцы настолько плотны и велики, чтобы их можно было прощупать в глубине ткани.

Диагноз. Диагностика третичных сифилитических поражений языка может быть связана с большими затруднениями ввиду разнообразия клинических форм проявления, сходства с рядом заболеваний другой этиологии, большей частью значительного периода времени, отделяющего третичные поражения от первичной инфекции.

Губы, в отличие от первичного периода, при третичном сифилисе поражаются редко. Чаще на губах отмечается гуммозная и реже диффузная инфильтрация. На губе гумма проицируется весьма отчетливо, затем она распадается, оставляя характерную кратерообразную язву с грязным дном. Диффузная инфильтрация вызывает утолщение губы. Слизистая оболочка имеет синевато-красный цвет, местами покрыта белыми чешуйками. Граница между красной каймой губы и кожей становится мало отчетливой. В результате образования рубцов губы несколько деформируются, слизистая оболочка нередко втягивается рубцами и образует складки. Заболевание протекает весьма длительно и нередко осложняется трещинами в углах губ.

Третичные проявления сифилиса в полости рта приходится диференцировать с проявлениями другой хронической инфекции — с туберкулезом. Ниже приводится таблица сравнительной характеристики общей картины поражения при сифилисе, собственно туберкулезе и волчаночном туберкулезе.

В приведенных таблицах даны морфологические особенности третичных сифилитических, поражений, собственно туберкулеза и волчаночного туберкулеза в качестве схемы для диференциального распознавания этих заболеваний. Помимо этих данных, исследование должно быть дополнено сведениями об общем состоянии, о предшествовавших заболеваниях, данными серореакций и бактериологического исследования.

Лишь совокупность симптомов позволяет установить правильный диагноз. Даже гистологическое исследование, если была произведена биопсия, не во всех случаях дает возможность диференцировать сифилис и туберкулез. Применяемая в целях диагностики антисифилитическая терапия также должна проводиться с выбором и критически оцениваться. Так, например, при волчаночных формах туберкулеза йодистый калий, а иногда и ртутное лечение могут дать некоторый успех. Благотворное влияние йодистых препаратов при собственно туберкулезных поражениях также отмечалось некоторыми авторами. Тем не менее отказаться от применения пробного противосифилитического лечения в целях.; диагностики мы не можем. Критерием при этом должен служить не самый факт улучшения местного процесса, а совершенно отчетливо выраженный перелом в развитии заболевания: резкий поворот в сторону обратного развития.

Вторая группа заболеваний, которую следует иметь в виду при диференциальной диагностике третичных сифилитических поражений слизистой оболочки полости рта, — это группа злокачественных опухолей: рак и саркома. Отдельных отличительных признаков для диференциальной диагностики привести нельзя, так как в первую очередь необходимо обратить внимание на общую симптоматологию заболевания. Местное различие при сифилисе и злокачественных опухолях должно основываться не только на анализе особенностей самого изъязвления, но главным образом на факте обнаружения самой опухоли. Следует помнить, что при раке или саркоме, помимо изъязвления, всегда должна быть основа изъязвления, сама опухоль.

По материалам terastom.com

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector