Проявление вторичного сифилиса в полости рта

Сифилис относится к числу общих хронических инфекционных болезней. Заболевание вызывается проникновением в организм бледной спирохеты. Передача приобретенного сифилиса происходит чаще всего при половом сношении, реже — внеполовом, экстрагенитальным путем. Кроме того, различают еще врожденный сифилис.

Бледная спирохета при приобретенном сифилисе проникает через поврежденные эпителиальные покровы кожи или слизистой оболочки.

Первичный сифилитический аффект

Первичный сифилитический аффект (первичный склероз, твердый шанкр) довольно часто локализуется во рту.

Этиология. Сифилитическая инфекция может проникнуть в полость рта лишь при нарушении эпителиального покрова его, при наличии эрозии. Способы заражения различны: непосредственное соприкосновение с пораженными покровами, например, поцелуй, неестественное половое сношение, или через предмет (например, через деревянные ложки, духовой инструмент). В зарубежной литературе имеются сообщения о передаче сифилитической инфекции через щипцы во время экстракции, инъекционный шприц при проведении анестезии. Описан случай заражения сифилисом при пересадке зуба.

Соответственно способу заражения первичный аффект локализуется в тех или иных отделах рта. Чаще всего поражение встречается на губах — на нижней, верхней, редко — на обеих сразу. Затем нередко поражения встречаются на слизистой десен и языка, реже—на небе, миндалинах.

Клиника. Первичный аффект развивается на слизистой оболочке рта в той же форме, что и на половых органах. Сначала появляется небольшая эрозия, небольшой эпителиальный дефект. Однако уже в начальной стадии эрозировавная поверхность обладает характерными особенностями: края дефекта кажутся приподнятыми, окруженными валикообразным утолщением. Очертания поражения округлые, при ощупывании отмечается плотное склерозированное основание, на котором находится эрозия. Поверхность ее имеет лакированный вид, она красного цвета или покрыта тоненькими коричневатыми корочками.

В этой стадии поражение должно классифицироваться как эрозия. Лишь внедрение вторичной банальной инфекции, что во рту всегда возможно, содействует превращению эрозии в язву.

При расположении первичного аффекта на десне или твердом небе сглаживается одна из характернейших особенностей— ощущение твердого хрящевого основания.

В первой стадии сифилиса рта подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, но большей частью остаются безболезненными, что считается весьма характерным признаком. Однако следует помнить, что при наличии вторичной банальной инфекции регионарные лимфатические узлы могут стать болезненными. Кроме ближайших лимфатических узлов первого этапа, подчелюстных и подбородочных, могут быть поражены поверхностные шейные и затылочные узлы.

Субъективные расстройства, зависящие от появлении сифилитической эрозии во рту, незначительны или могут совсем -отсутствовать. Обычно эрозия, расположенная на губе или языке, не вызывает боли, и больные жалуются лишь на чувство напряжения на месте поражения; иногда чувство неловкости при локализации эрозии на губах или языке мешает разговору и приему пищи; при обратном развитии после язвы остаются рубцы, а эрозии заживают бесследно.

На губах возникает сначала небольшая потеря эпителия в месте поражения слизистой оболочки с характерной плотной инфильтрацией основания и приподнятыми краями. Эрозия имеет правильную округлую форму, обыкновенно встречается в единичном числе, реже — на симметричных местах верхней и нижней губы. Склероз быстро нарастает, одновременно дефект покрывается серо-коричневыми корочками, и вся губа отекает. В зависимости от локализации эрозии -губа выдается в большей или меньшей степени вперед. В случае расположения поражения у угла рта с него при открывании рта срываются корочки и быстро обнажается кровоточащий изъязвленный дефект.

Обнажение окровавленной поверхности ведет к вторичной инфекции обычными гноеродными возбудителями. В таких случаях эрозия быстро превращается в язву с грязным дном и красными, валикообразно приподнятыми краями. При этом могут возникнуть болезненные явления, которые распространяются также ih на лимфатические узлы. Редко первичное поражение на губе развивается без видимых реактивных изменений в окружающей ткани.

Если процесс предоставлен самостоятельному развитию, то после язвы на губах остается след в виде втянутых рубцов. При остановке развития процесса он обычно проходит бесследно.

На слизистых оболочках щек, десен и неба развитие первичного склероза в основном соответствует описанной картине. Особенностью является меньшая отечность. Кроме того, при ощупывании поражения на десне и на твердом небе не отмечается столь резкого склерозированного основания эрозии, так как вследствие твердсги костной подкладки под слизистой оболочкой десны и неба утрачивается ощущение контрастности, наблюдаемой обычно при пальпации первичного склероза на губах и щеках. Как редкость описан некроз кости при первичном склерозе десны.

На языке первичный аффект сначала обнаруживается в виде плотной инфильтрации с гиперемией вокруг. Вскоре, однако, возникает распад и образуется язва с характерной краевой инфильтрацией и грязносерым дном. При заживлении этой язвы остаются заметные втянутости.

На миндалинах первичный склероз дает несколько своеобразную клиническую картину. Вследствие глубины расположения самой миндалины и наличия в ней крипт и лакун самое поражение при обычном осмотре может остаться скрытым. В таких случаях обращает на себя внимание наличие коллатеральной инфильтрации: миндалина представляется набухшей и несколько покрасневшей. Лишь дальнейшее развитие, когда язвенный распад достигает более крупных размеров, делает поражение более заметным. Поэтому нередко первичный склероз на миндалине обнаруживается с некоторым запозданием по сравнению с другими участками полости рта. Развитие твердого шанкра на миндалине часто сопровождается значительной отечностью; передняя небная дужка оттесняется вперед и увеличенная миндалина выдается в зев, что иногда может привести к функциональным нарушениям.

Диагноз первичного сифилитического аффекта слизистой оболочки рта основывается на обнаружении характерных признаков эрозий или язвы, расположенной на плотном основании, с приподнятыми краями, с безболезненным односторонним склераденитом. Значительно труднее поставить правильный диагноз в тех нередких случаях, когда при -осмотре имеется уже образовавшаяся язва, сопровождающаяся распадом и с плохо выраженным индуративным процессом.

В таких случаях возможно смешение твердого шанкра с мягким, туберкулезной язвой, раком, третичными проявлениями сифилиса.

В отношении мягкого шанкра диференциальное распознавание не представляет больших трудностей: мягкие шанкры в полости рта встречаются весьма редко и часто бывают множественными. В самом названии твердого и мягкого шанкра отражены исходные признаки различия в проявлениях обоих заболеваний; только в исключительных случаях дно язвы мягкого шанкра бывает возвышенным и выдается над уровнем· окружающих частей, обычно мягкий шанкр представляется: плоским и язву сравнивают — не без основания — с дефектом,, как бы выбитым пробойником. Далее, микроскопическое исследование отделяемого язвы в одном случае может обнаружить бледную спирохету, в другом—бациллу Унна-Дюкрея.

Для отличия первичного сифилитического аффекта от туберкулезной язвы следует руководствоваться следующей схемой.

Диференциальная диагностика первичного сифилитического склероза и ракового новообразования преимущественно может понадобиться при поражениях губы; плотное индурированиё язвы при твердом шанкре и изъязвленном раке губы может служить поводом к смешению обоих заболеваний. Отличие основывается на наличии реактивного воспаления в окружности язвы, которое обычно сопутствует твердому шанкру и почти никогда не встречается при раке. Динамика развития при первичном сифилисе и раке также различна: в первом случае наблюдается быстрое развитие активного местного процесса, при раке губы — медленное.

Те же особенности, т. е. наличие реактивного воспаления в окружности и активное изменение внешнего вида язвы, отличают первичный склероз от сифилитическоой язвы третичного периода.

Наконец, в качестве диференциально-диагностического приема может быть применено пробное противосифилитическое лечение. При этом следует иметь в виду, что для первичного сифилиса рекомендуется применять лечение сальварсаном, а не йодистое, диагностическое значение которого при первичном сифилисе незначительно. Применение сальварсана три твердом шанкре в несколько дней приводит процесс к обратному развитию, что и является диагностическим признаком, свидетельствующим о наличии сифилитического поражения.

При подозрении на твердый шанкр никогда не следует отказываться от бактериологического анализа, так как обнаружение в язве бледной спирохеты имеет решающее значение в диагностике первичного склероза. Отрицательный результат исследования, однако, не имеет такого значения, так как необнаружение в язве бледной спирохеты может зависеть не от отсутствия таковой, а от ряда технических условий взятия материала и проведения исследования.

Не следует также отказываться от исследования пунктата подчелюстных лимфатических узлов.

Реакция Вассермана обычно становится положительной с 6-й недели после заражения и лишь иногда немного раньше. Сообразуясь с этим сроком, рекомендуется применять реакцию и расценивать результаты.

Ранняя диагностика первичного сифилитического аффекта имеет большое значение. Во-первых, первичный сифилис полости рта представляет значительную опасность β отношении передачи его окружающим, в особенности когда больной не знает о наличии у него столь заразного заболевания. Во-вторых, раннее распознавание особенно важно для больного, так как своевременно предпринятое лечение дает лучший общий и местный эффект. Ошибочная диагностика в случае применения хирургического лечения приносит прямой вред больному.

Прогноз при своевременном распознавании и лечении следует признать благоприятным. Своевременно предпринятое лечение может бесследно ликвидировать первичную эрозию до появления язвенного поражения, неминуемо оставляющего после себя рубцы. Своевременная специфическая терапия, обрывая течение процесса в первичной стадии, предупреждает развитие последующих проявлений сифилиса.

Ряд авторов считает, что сифилис, возникающий в полости рта, протекает более тяжело, чем при половом заражении. Тяжесть течения заключается в особой склонности к так называемым неврорецидивам в тех случаях, где первичный аффект не был своевременно распознан, в связи с чем поздно было начато лечение.

Общее лечение сифилиса должно сопровождаться тщательным уходом за полостью рта. Если рот не бил санирован до специфического лечения, то это должно быть сделано во время проведения курса. На зубах не должно быть острых краев, все полости в них должны быть закрыты. Зубной камень следует тщательно удалять. Протезы, плохо фиксированные, травмирующие слизистую оболочку, не отвечающие гигиеническим требованиям, должны быть устранены. Эти мероприятия в значительной степени содействуют предупреждению появления стоматитов при ртутном и висмутовом лечении. В случае же возникновения стоматита во время лечения интенсивность его проявления в санированном рте уменьшается.

Местное лечение сифилитических поражений обычно бывает излишним. Лишь в некоторых случаях изъязвившегося склероза губы для предохранения кровоточащего поражения от травмы может понадобиться защита изъязвленной поверхности с помощью мази или присыпки. В качестве мази обычно употребляется белая ртутная осадочная мазь, в качестве присыпки — каломель или йодоформ.

Лимфаденит также не подлежит местному лечению. Он проходит с заживлением твердого шанкра.

Вторичные проявления сифилиса

Вторичный период сифилиса проявляется во рту весьма часто, а на слизистой оболочке рта нередко сосредоточиваются особенно характерные для заболевания сифилиса признаки. В этом периоде сифилис особенно заразителен.

На слизистых оболочках рта отмечаются в общем те же явления, что и на коже, но измененные соответственно особенностям слизистых покровов рта. Из разновидностей сифилид ов во рту встречаются лишь две: 1) пятнистый и 2) папулезный.

Пятнистый сифилид появляется на слизистой оболочке рта в виде эритематозного пятна.

Особенностями сифилитической эритемы слизистой оболочки являются: фокусное расположение, резкие очертания границ, тенденция к кольцевидному расположению (последнее чаще наблюдается в области перехода слизистой оболочки твердого неба на мягкое и особенно характерно для рецидивных сыпей), отсутствие или незначительность субъективных расстройств, связанных с наличием поражения во рту.

Пятнистый сифилид слизистой оболочки рта может исчезнуть в течение нескольких дней, причем обратное развитие начинается в центральной части. Однако пятнистый сифилид может перейти я в папулезную форму.

Папулезный сифилид на слизистой оболочке рта отличается от кожных поражений некоторыми особенностями.

Анатомическое исследование устанавливает, что в основе сифилитической папулы лежит инфильтрат, распространяющийся на сосочковый и подсосочковый слой слизистой оболочки и содержащий большое количество протоплазматических клеток. При обратном развитии папулы, если она не была, осложнена вторичной банальной инфекцией, рубца не образуется. Сифилитические папулы во рту появляются на неизмененной слизистой оболочке или же на месте эритематозных поражений. Папулы могут встречаться на всем протяжении вторичного периода в виде свежей или рецидивной сыпи. Типичные папулезные образования представляются в виде резко ограниченных плоских возвышений правильной округлой формы, тёмнокрасного цвета. При ощупывании папулы пальцем ощущается выраженный и ограниченный инфильтрат в подслизистой ткани.

После появления папулы поверхностный слой эпителия начинает мутнеть. Постепенно образуются типичные сифилитические бляшки. Некоторые называют эти поражения широкими кондиломами.

Патологоанатомическое исследование устанавливает, что при образовании бляшек имеет место набухание отдельных групп сосочков и утолщение эпителия над ними. Такая бляшка представляет серо-белое рыхлое утолщение эпителия на слегка приподнятой слизистой оболочке. Вокруг белесоватой бляшки находится узкий, отчетливо выделяющийся ободок гиперемированной слизистой оболочки. Посреди серого участка вследствие слущивания эпителия иногда образуется эрозия красного цвета, а при более длительном течении или травме может образоваться язва. Изредка уровень бляшки ниже общего уровня слизистой оболочки. Размеры бляшек различны, форма округлая, овальная. Располагаются бляшки фокусно, но нередко фокусность расположения теряется, так как вследствие периферического роста отдельные бляшки могут слиться и образовать сплошное поражение, обладающее ползучим характером. Бляшки располагаются обычно на слизистой оболочке губ, щек, десен, языка и неба, нередко в углу рта, на миндалинах. При расположении бляшек на небе наблюдается симметрия, которая вообще характерна для первых сыпей и ранних рецидивов вторичного периода сифилиса.

В углах рта папулы на слизистых часто переходят в кожные, нередко образуя долго не заживающие трещины. Последние могут также возникать при локализации бляшек по краю языка; по краям языка и на спинке его образуются обычно типичные бляшки в отличие от корня языка, где бляшки проявляют наклонность к разрастанию в виде плоских опухолей.

Бляшки нередко появляются около кариозных зубов, в местах прилегания зубных протезов и т. д. Полагают, что и курение предрасполагает к появлению папул во рту.

В отношении общей картины поражения обращает внимание ложный полиморфизм: папулы находятся в различных стадиях развития.

Своевременная диагностика вторичных сифилидов полости рта имеет весьма существенное значение, так как слизистые бляшки во вторичном периоде сифилиса, являясь наиболее частым проявлением, представляют в то же время наиболее опасный источник внеполовой передачи сифилиса окружающим. Скрытая в полости рта, нередко не замеченная больным сифилитическая бляшка более опасна в смысле переноса инфекции, чем твердый шанкр. Опасность инфекции усугубляется еще тем, что вторичные сифилиды держатся на слизистой оболочке продолжительное время.

Диагностика пятнистого и папулезного сифилида слизистой оболочки рта базируется на осмотре слизистых оболочек и кожи, а также на бактериоскопичеоком исследовании отделяемого и серологических реакциях.

При диференциалыной диагностике следует иметь в виду ряд заболеваний, внешне сходных с сифилитическими сыпями вторичного сифилиса вследствие наличия аналогичных элементов (эритема, папула, бляшки).

Отличие эритематозных сифилидов от банальных стоматитов и ангин в первую очередь определяется наличием характерной резкости очертаний сифилитической эритемы. При наличии отграниченных эритематозных пятен всегда следует иметь в виду сифилид и провести обследование больного в необходимом направлении.

Лейкоплакия отличается от слизистых бляшек вторичного периода более хроническим течением, отсутствием поражения мягкого неба и миндалин, на которых нередко локализуются ,сифилитические бляшки (см. схему).

Афтозньгй стоматит, образующий круглые ярко-белые бляшки, окруженные красной каймой, обычно развивается как острое инфекционное заболевание, сопровождающееся общими явлениями и болезненностью. Эти признаки служат надежным отличием афт от сифилитических бляшек в тех случаях, когда морфологически это почему-либо не удается сделать.
Пузырчатку в стадии лопнувшего пузыря также можно смешать с сифилитической бляшкой. Однако пузырчатка образует серые отложения с эрозированным основанием, которое обычно больше сифилитической бляшки. Характерно для пузырчатки наличие эпителиальных остатков пузыря.

Банальный герпес в стадии образования эрозии, особенно в случаях слияния, внешне несколько напоминает сифилитическую бляшку. Беловатая каемка вокруг воспалительного высыпания, более неясный, чем при сифилисе, характер поражения и болезненность являются существенным отличием пузырькового лишая.

При дифференциальной диагностике вторичного сифилида следует также иметь в виду рад других буллезных поражений слизистой оболочки. В первую очередь следует помнить о многоформной экссудативной эритеме и сходных лекарственных сыпях. При последних ошибки бывают особенно часты в тех случаях, когда поражается одновременно полость рта и половые органы, как это, например, характерно для антипириновой сыпи. И в этих случаях, как при всех пузырных сыпях, следует обратить внимание на характерный отличительный признак: наличие остатков оболочки пузыря.

Из язвенных поражений, которые могут напоминать своим внешним видом изъязвившееся папулезное высыпание при вторичном сифилисе, следует упомянуть о язвенном стоматите и о декубитальной язве. Основное отличие в сомнительных случаях следует искать в полиморфизме картины поражения. Наличие болезненных лимфатических узлов, сопровождающих язвенные и декубитальные стоматиты, является малоденным признаком, так как при изъязвившемся сифилиде вследствие внедрения банальной инфекции также может быть болезненный аденит.

Во всех случаях, подозрительных на сифилис, необходимо, не откладывая, провести методичное и всестороннее обследование больного, а также соответствующие лабораторные исследования — бактериологическое и серологическое.

Прогноз при вторичных сифилидах полости рта в общем благоприятный. Правильное лечение довольно быстро ведет к обратному развитию поражения; бело-серые эпителиальные пленки отходят, обнажая слегка возвышающуюся эрозию, затем она уплощается и затягивается эпителием. Но в единичных случаях, несмотря на лечение, сифилиды упорно не сходят со слизистой оболочки, постоянно рецидивируя. Такие упорные сыпи встречаются преимущественно на мягком небе и миндалинах. В таких случаях необходимо обратить особое внимание на устранение внешних раздражающих моментов, каковыми являются плохое состояние зубов, травмирующие протезы, курение, спиртные напитки, острая и обжигающая пища и т. п.

Местное лечение не нужно. Необходим только тщательный уход за полостью рта и устранение причин, раздражающих слизистую оболочку. В случаях гипертрофических разрастаний рекомендовано применение местных прижиганий: 10% раствор азотнокислого серебра, 5% раствор хромовой кислоты, пиоцид Лукомского.

Третичные проявления сифилиса

Третичные проявления сифилиса довольно часто локализуются в полости рта. По времени возникновения третичные проявления могут непосредственно следовать за вторичными высыпаниями (через 4—6 месяцев после начала заболевания). Возможен также и более значительный промежуток времени между вторичными и третичными проявлениями: 2—3 года и более.

Третичный, или гуммозный, период сифилиса во рту сопровождается глубокими повреждениями. Повреждается не только слизистая оболочка и подслизистая ткань, но также кости, вся толща щек, губы. Обратное развитие поражений третичного периода оставляет глубокие, часто обезображивающие следы в виде рубцов и дефектов тканей, смещения покровов слизистой оболочки и кожи, сращений, вызывающих функциональные расстройства.

Заразительность сифилиса в третичном периоде сравнительно невелика.

Третичный сифилис во рту проявляется в трех основных видах: 1) гуммозный, или узловой, сифилис, 2) диффузная сифилитическая инфильтрация, 3) бугорковый сифилид. Чаще всего поражения третичного периода во рту располагаются на мягком и твердом небе, на языке. Слизистая оболочка щек, губ и десен поражается значительно реже.

Обычно гуммозные поражения единичны, реже возникает несколько гумм и никогда не наблюдается та множественность поражения, которая так характерна для вторичных сифилидов. В результате деструктивного процесса на месте гуммы образуется язва, оставляющая после заживления втянутый рубец.

Диффузные интерстициальиые поражения третичного периода наблюдаются на слизистой оболочке реже, чем гуммозная форма сифилида. Разлитая сифилитическая инфильтрация преимущественно поражает язык и губы в виде сифилитического склерозирующего голоссита и сифилитического диффузного хеилита. Обычно инфильтрация развивается в подслизиетой ткани. В отличие от гуммозного процесса диффузная инфильтрация не проявляет тенденций к распаду. Наоборот, она часто заканчивается склерозирующим процессом. Лишь в тех случаях, когда инфильтративный процесс вплотную достигает эпителиального покрова, возможно появление изъязвлений.

Бугорковый сифилид слизистой оболочки полости рта также не может быть отнесен к частым поражениям; он характеризуется образованием в основе слизистой оболочки бугорковых инфильтратов. Бугорки состоят из лимфоидных, эпителиоидных и гигантских клеток, как в гумме. Бугорки имеют наклонность сливаться в крупные конгломераты.

Гистологическое строение гуммозных и бугорковых поражений имеет общие черты с туберкулезной грануломой. Это обстоятельство в некоторых случаях делает крайне затруднительной анатомическую диагностику биопсированных кусочков пораженной ткани.

Клинические проявления третичного сифилиса в полости рта обладают некоторыми особенностями, зависящими от локализации сифилиса в том или ином участке полости рта.

Твердое небо является излюбленным местом локализации третичных сифилидов. Поражения в большинстве случаев носят гуммозный характер, иногда наблюдается диффузная сифилитическая инфильтрация. Обычно поражение располагается по средней линии твердого неба. В этом месте слизистая оболочка очень тонка и интимно связана с костным остовом неба. Начинающийся на слизистой оболочке гуммозный процесс быстро переходит на надкостницу и на кость: инфильтрат постепенно размягчается, и обнажается кость, которая служит дном язвы. Через несколько недель тонкая кость некротизируется и отделяется в виде секвестра. Таким образом, возникает сообщение между полостью рта и полостью носа. После отторжения секвестра острый край язвы сглаживается, слизистая оболочка носа по краю дефекта соединяется со слизистой оболочкой рта.

Некоторые авторы -считают, что в большинстве случаев гуммозный процесс начинается на дне носа и затем через костньье канальцы переходит на верхнечелюстную кость. Типичное расположение гуммы по средней линии говорит в пользу того, что исходным очагом заболевания является сошник. При этом допущении распространение инфекции из полости носа на твердое небо может происходить только через костные канальцы, так как лимфатической связи, по нашим наблюдениям, между этими областями нет, если не считать резцового канала, в области которого гуммозные поражения обычно не встречаются.

Вначале гумма твердого неба представляет небольшой узел, резко выдающийся над общей поверхностью небного свода. В этом периоде окраска узла красная, консистенция плотная. Затем слизистая начинает принимать синюшный оттенок, и гумма становится более мягкой и податливой при ощупывании. Вслед за этим развиваются явления распада гуммы: в одном месте сгущается окраска, распадается эпителий, образуя небольшое, неправильной формы изъязвление, которое быстро расширяется, превращаясь в зияющую язву. Характерной особенностью язвы на основе распадающейся гуммы являются покатые края и грязный распад на дне. При зондировании ощущается твердая, а позже и шероховатая кость.

От появления гуммы до ее распада обычно проходит около месяца. Затем β течение 1—2 месяцев происходит демаркация секвестра, которая заканчивается отхождением омертвевшего участка кости, прободением твердого неба. Размеры язвы, секвестра и дефекта зависят от особенностей случая, а также от времени терапевтического вмешательства. Своевременно проведенное энергичное противосифилитическое лечение может приостановить распад гуммы, и в таких случаях размеры прободения бывают невелики.

Предотвратить прободение при начавшемся распаде гуммы удается крайне редко, несмотря на энергичное лечение. В таких случаях не следует форсировать отторжения секвестра, побуждающего к остеогенезу сохранившиеся элементы кости. Без лечения некротизируется иногда большой участок небной пластинки до альвеолярных отростков. Присоединение вторичной банальной инфекции и возникновение неспецифического остеомиелита могут привести к увеличению размеров прободения.

Течение и исход диффузной сифилитической инфильтрации, которая на твердом небе встречается реже, чем гумма, не отличаются от гуммозных поражений.

Мягкое небо поражается совместно с твердым или с носоглоткой и глоткой. Гуммы нередко встречаются здесь во множественном числе, диффузная инфильтрация — чаще, чем на твердом небе.

Оба поражения возникают в виде утолщений со слегка покрасневшей, но сначала гладкой поверхностью. В окружности поражения наблюдается ‘Краснота и отечность. Вообще сопутствующие воспалительные явления на мягком небе бывают выражены резче, чем на твердом небе. При первичной локализации поражения на обращенной к носу поверхности мягкого неба гумма или инфильтрация вначале может оставаться незамеченной, а краснота и отечность в окружности могут симулировать неспецифическую ангину. Распад гуммозной инфильтрации на мягком небе развивается довольно быстро. Так, например, при поражении язычка последний разрушается буквально на глазах и через 1—2 недели нередко почти целиком погибает. Эта быстрота разрушения характерна для гуммозного поражения и в ряде случаев может быть использована для диференциации от туберкулезной язвы язычка, где процесс разрушения протекает более медленно. Образующиеся при распаде гуммы язвы имеют большей частью круглую форму, покатые и инфильтрированные края, покрытое марким распадом дно; они отделяют густой желтый секрет и расположены на инфильтрированном основании. В середине язвы вскоре образуется прободение через всю толщу небного паруса.

При рубцевании поражений мягкого неба часто возникают деформации небных парусов, сращение оо стенками глотки, укорачивание мягкого неба.

Одним из ранних симптомов гуммозной инфильтрации мягкого неба является ограничение подвижности небной занавески. В связи с этим возникает расстройство речи, затруднения в приеме пищи, особенно жидкостей, которые затекают в полость носа вследствие недостаточной изоляции носоглотки. После заживления процесса рубцы, деформации, прободения и сращения мягкого неба вызывают стойкие расстройства речи — логопатии.

Язык представляет орган полости рта, дающий ряд своеобразных проявлений третичного сифилиса.

Диффузная сифилитическая инфильтрация с исходом в склероз и обычный гуммозный сифилид нередко встречаются на языке. Третичные сифилитические поражения языка по форме проявления разделяются на: 1) гуммы языка и 2) диффузную склерозирующуюся сифилитическую инфильтрацию языка. По локализации поражения различаются процессы: а) поверхностные, возникающие ib слизистой оболочке, и б) глубокие — паренхиматозные. Клинические проявления третичного сифилиса могут быть аведены к четырем основным разновидностям сифилида языка: 1) гуммозный поверхностный, 2) гуммозный паренхиматозный, 3) склерозирующий поверхностный, 4) склерозирующий паренхиматозный.

Гуммозные и склерозирующие сифилитические поражения языка могут комбинироваться друг с другом так же, как и поверхностная форма с глубокой.

Гуммозные процессы на языке мало отличаются от гуммозных процессов неба: поверхностные гуммы языка — небольших размеров, глубокие, заложенные в язычных мышцах — более крупные. В большинстве случаев наблюдаются единичные гуммы, но иногда встречаются и по две-пять. Узлы сначала очень плотны, затем размягчаются и, наконец, подойдя к поверхности языка, распадаются. На месте распада гумм возникают язвы с характерными для сифилиса особенностями: глубокие, кратерообразные, с покатыми и плотными краями, грязносерым дном и желтым густым секретом, безболезненные. Только под влиянием механических раздражений или вследствие присоединения вторичной инфекции язвы становятся болезненными. Без специфического лечения язвы существуют и значительно разрастаются в течение многих месяцев. Кроме того, гуммы иногда склонны в рецидивированию. При обратном развитии изъязвившейся гуммы язва начинает очищаться, гранулирует и затягивается глубоким втянутым рубцом.

Склерозирующие формы третичного сифилиса языка также могут быть поверхностными и паренхиматозными. И в том, и в другом случае образуется плотный инфильтрат. При неглубоком расположении появляются небольшие инфильтраты правильно округлой формы, с нерезкими контурами, располагающиеся в виде большого числа маленьких очагов или же сливающиеся вместе. Эпителий над инфильтратом характерно изменяется: слизистая оболочка теряет нитевидные сосочки и становится совершенно гладкой, как будто выбритой. В некоторых случаях эпителий над инфильтратами, наоборот, утолщается, образуя блестящие беловатые бляшки, напоминающие лейкоплакию.

Глубокая паренхиматозная форма склерозирующего сифилитического глоссита отличается от поверхностной лишь более глубоким залеганием инфильтрата. В связи с этим инфильтраты сами по себе плохо проицируются на поверхности языка, но слизистая оболочка над ними изменена.

Одним из частых осложнений склерозирующих сифилитических глосситов являются болезненные трещины и эрозии. -Последние возникают обычно по краям или на спинке языка большей частью в результате механической травмы. В таких случаях нередко развивается неспецифический разлитой интерстициальный глоссит.

Обратное развитие сифилитической диффузной склерозирующей инфильтрации языка ведет к замещению инфильтратов рубцовой тканью. Поверхностные формы оставляют атрофические гнезда в слизистой с истонченным бледным покровом, лишенным продолжительное время сосочков. При паренхиматозных формах вследствие образования в глубине ткани языка рубцов отдельные участки слизистой оболочки втягиваются. При этом на слизистой образуются складки, напоминающие рельеф листа. Такой язык похож на врожденный складчатый язык, отличаясь от него главным образом большей глубиной и неправильностью расположения борозд и ощущаемыми при пальпации внутримышечными рубцами. Последний признак мало надежен, так как не всегда рубцы настолько плотны и велики, чтобы их можно было прощупать в глубине ткани.

Диагноз. Диагностика третичных сифилитических поражений языка может быть связана с большими затруднениями ввиду разнообразия клинических форм проявления, сходства с рядом заболеваний другой этиологии, большей частью значительного периода времени, отделяющего третичные поражения от первичной инфекции.

Губы, в отличие от первичного периода, при третичном сифилисе поражаются редко. Чаще на губах отмечается гуммозная и реже диффузная инфильтрация. На губе гумма проицируется весьма отчетливо, затем она распадается, оставляя характерную кратерообразную язву с грязным дном. Диффузная инфильтрация вызывает утолщение губы. Слизистая оболочка имеет синевато-красный цвет, местами покрыта белыми чешуйками. Граница между красной каймой губы и кожей становится мало отчетливой. В результате образования рубцов губы несколько деформируются, слизистая оболочка нередко втягивается рубцами и образует складки. Заболевание протекает весьма длительно и нередко осложняется трещинами в углах губ.

Третичные проявления сифилиса в полости рта приходится диференцировать с проявлениями другой хронической инфекции — с туберкулезом. Ниже приводится таблица сравнительной характеристики общей картины поражения при сифилисе, собственно туберкулезе и волчаночном туберкулезе.

В приведенных таблицах даны морфологические особенности третичных сифилитических, поражений, собственно туберкулеза и волчаночного туберкулеза в качестве схемы для диференциального распознавания этих заболеваний. Помимо этих данных, исследование должно быть дополнено сведениями об общем состоянии, о предшествовавших заболеваниях, данными серореакций и бактериологического исследования.

Лишь совокупность симптомов позволяет установить правильный диагноз. Даже гистологическое исследование, если была произведена биопсия, не во всех случаях дает возможность диференцировать сифилис и туберкулез. Применяемая в целях диагностики антисифилитическая терапия также должна проводиться с выбором и критически оцениваться. Так, например, при волчаночных формах туберкулеза йодистый калий, а иногда и ртутное лечение могут дать некоторый успех. Благотворное влияние йодистых препаратов при собственно туберкулезных поражениях также отмечалось некоторыми авторами. Тем не менее отказаться от применения пробного противосифилитического лечения в целях.; диагностики мы не можем. Критерием при этом должен служить не самый факт улучшения местного процесса, а совершенно отчетливо выраженный перелом в развитии заболевания: резкий поворот в сторону обратного развития.

Вторая группа заболеваний, которую следует иметь в виду при диференциальной диагностике третичных сифилитических поражений слизистой оболочки полости рта, — это группа злокачественных опухолей: рак и саркома. Отдельных отличительных признаков для диференциальной диагностики привести нельзя, так как в первую очередь необходимо обратить внимание на общую симптоматологию заболевания. Местное различие при сифилисе и злокачественных опухолях должно основываться не только на анализе особенностей самого изъязвления, но главным образом на факте обнаружения самой опухоли. Следует помнить, что при раке или саркоме, помимо изъязвления, всегда должна быть основа изъязвления, сама опухоль.

По материалам terastom.com

Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 14 Специфические воспалительные заболевания жевательно-речевого аппарата / 02 Сифилис

Сифилис — хроническое заболевание, возбудителем кото­рого является трепонема, открытая в 1905 году учеными Шаудином и Гофманом, названной ими бледной спирохетой, за её свойство плохо окрашиваться различными красителями.

Различают приобретенный сифилис при заражении поло­вым путем и врожденный сифилис, развивающийся при внутри­утробном заражении.

В ответ на внедрение и размножение в организме блед­ных трепонем, возникает реакция, характеризующаяся сменой активных, клинически выраженных периодов болезни и пери­одов с отсутствием видимых проявлений заболевания (так на­зываемые латентные периоды). Со временем нарастают выра­женность симптомов и тяжесть поражений, меняется не толь­ко клиническая, но и патоанатомическая их сущность, что связано с изменениями в иммунологической реактивности ор­ганизма.

Немногим более половины детей и подростков, больных сифилисом, имеют специфические проявления заболевания на слизистой оболочке полости рта. При этом у некоторых из них это единственная область клинического проявления инфекции. У детей практически одинакова вероятность бытового и поло­вого инфицирования. У подростков и взрослых же имеет место только половой путь заражения.

В закономерной смене фаз течения сифилиса различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды. Инкубационный период в среднем длится 4—5 недель, чаще 21-24 дня.

Первичный период сифилиса — начинается с воз­никновения на месте заражения первичной сифиломы. Через не­сколько дней появляется реакция со стороны регионарных лим­фатических узлов, где идёт размножение бледных трепонем, и распространение их по лимфатической системе организма. В ответ на внедрение возбудителя, в организме идет выработка антител, которые начинают улавливаться в крови при помощи реакции связывания комплемента (реакция Вассермана) уже в конце третьей недели первичного периода. Начиная с четвёртой недели реакция Вассермана становится стойко положительной.

Поэтому в течение первичного периода сифилиса выделя­ются два этапа — первичный серонегативный сифилис (3 неде­ли с момента появления твердого шанкра) и первичный серопозитивный сифилис (следующие недели первичного периода). В общей сложности продолжительность первичного периода си­филиса составляет 6—7 недель. К концу этого срока спирохе­ты захватываются всеми лимфатическими узлами, что клиниче­ски проявляется полиаденитом и общим недомоганием, голо­вными болями, болями в мышцах, суставах, повышением темпе­ратуры тела, быстрой утомляемостью.

Первичная сифилома — твердый шанкр — может локали­зоваться в любом месте красной каймы губ и слизистой оболоч­ке полости рта, но чаще на губах, языке, миндалинах.

Твердый шанкр — это плотное инфильтративное ограни­ченное образование, 2—3 см в диаметре, состоящее в основном из лимфоидных и плазматических клеток. В центральное части инфильтрата развивается эрозия мясо-красного цвета, безбо­лезненная, по форме напоминающая перевернутое блюдце, иногда покрытая серовато-белым налетом. Чаще всего в полос­ти рта обнаруживается один твёрдый шанкр (95%). Течение твердого шанкра может осложняться вторичной инфекцией (фузоспирохитоз), что приводит к углублению дефекта. Обра­зуется язва с грязно-серым некротическим налётом.

При первичном сифилисе у детей и подростков выявляет­ся специфическая ангина, у подростков отмечаются язвенные и эрозированные твёрдые шанкры слизистой оболочки щёк, мин­далин, твёрдого и мягкого нёба, остатки пигментации на крас­ной кайме губ.

Значительно чаще проявления сифилиса у детей и подрост­ков на слизистой оболочке полости рта и в ротоглотке встреча­ются при вторичном сифилисе, для которого характерны выра­женная «специфическая» ангина и обилие элементов высыпания. Общие симптомы сифилитической инфекции нередко рас­цениваются как гриппозное состояние. Через несколько дней на коже и слизистой оболочке появляется обильная розеолёзно-папулёзная сыпь, которая на фоне общего недомогания не­редко расценивается как корь, скарлатина, краснуха, и даже как брюшной или сыпной тиф (Ю.К. Скрипкин, 1980) тогда, как появление сыпи свидетельствует о начале вторичного периода сифилиса.

Вторичный период сифилиса характеризуется пора­жением кожи, слизистой оболочки и внутренних органов. Вто­ричный период сифилиса без лечения длится в среднем 3—4 года. В течение вторичного периода сифилиса сменяются мо­менты активных проявлений болезни и скрытые бессимптом­ные периоды, причем продолжительность каждого этапа инди­видуальна.

В начале вторичного периода идет активная стадия заболе­вания, вызванная генерализацией инфекции и характеризуется наличием большого числа розеолёзно-папулезных симметрично располагающихся высыпаний, полиаденитом, и остатками пер­вичной сифиломы. Данный период сифилиса носит название си­филис вторичный свежий (Lues II recens). Он продолжается 2—3 недели и самопроизвольно исчезает. Этот активный пери­од сменяет период скрытой дремлющей инфекции (Lues II latens), в дальнейшем возникают активные проявления сифили­са — рецидивы (Lues II recidiva).

В течение вторичного периода сифилиса такая смена скры­тых периодов и рецидивов может наблюдаться несколько раз (3-4 и более), что объясняется индивидуальным состоянием ин­фекционного иммунитета характерного для сифилиса. Высыпа­ния вторичного рецидивного сифилиса отличаются от высыпа­ний при вторичном свежем сифилисе: количество розеолёзно-папулезных элементов уменьшается, они имеют более бледную окраску, склонность к группированию, образованию фигур, дуг, гирлянд и располагаются в местах подвергающихся раздра­жению (как правило, в полости рта). На протяжении всего вто­ричного периода сифилиса реакция Вассермана и другие серо­логические реакции положительные.

Розеола — характерный элемент вторичного периода си­филиса. На слизистой оболочке полости рта она обычно появ­ляется на дужках, мягком небе, миндалинах. Розеолы имеют склонность к слиянию, что создает картину схожую с ката­ральной ангиной. Пораженная область приобретает застойно-красную, медно-красную окраску, имеющую резкие границы. В отличие от катаральной, сифилитическая ангина не сопровож­дается субъективными ощущениями боли, подъемом темпера­туры тела.

Папулы — наиболее частое проявление вторичного перио­да сифилиса в полости рта, особенно на этапах рецидивного те­чения. Они могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но излюбленной локализацией являются миндалины, небные дужки, мягкое небо, где они могут сливаться, образуя картину папулезной ангины. Нередко папулы образуются на языке, щеках, десне. Вид папулы зависит от длительности су­ществования. Вначале, в момент появления папулы, она пред­ставляется в виде застойно-гиперемированного участка слизис­той оболочки (размером до горошины) с небольшим инфильт­ратом в основании.

Со временем образовывающийся воспалительный экссудат пропитывает эпителий, покрывающий папулу, она приобретает серовато-белый цвет с тёмно-красным венчиком. Размеры её увеличиваются до 1—1,5 см, округлых очертаний с выражен­ным плотным инфильтратом (основу которого составляют лимфоидные и плазматические клетки). Папула может не высту­пать над краем окружающей слизистой оболочки. При поскаб-ливании поверхности папулы, верхний мацерирующий слой эпителия снимается, обнажая мясокрасного цвета эрозию. На поверхности эрозии всегда обнаруживается бледная трепонема. В участках слизистой оболочки полости рта, подвергающейся травме папулы могут сливаться в сплошные бляшки, значитель­но возвышаясь над окружающим уровнем. Боль фактически от­сутствует или очень незначительна при приёме раздражающей пищи.

При локализации папулы в углу рта боль возникает вслед­ствие постоянного травмирования инфильтрированной кожи и слизистой оболочки угла рта. Сифилитическая заеда кровото­чит, покрыта корками, и распространяется на окружающую ко­жу, приобретая внешний вид кандилом. При раздражении па­пул в полости рта они также приобретают склонность к гипер­трофии и превращаются в широкие кондиломы. Это возможно при локализации папул по переходной складке, на щеках по ли­нии смыкания зубов, по боковым участкам языка.

При локализации папул на спинке языка они придают ему внешний вид «скошенного луга», то есть чередование участков нормальных и атрофированных нитевидных сосочков. В этих участках папулы представляются гладкими, блестящими, округ­лыми образованиями, иногда ниже уровня слизистой оболочки.

Значительно чаще проявления сифилиса у детей и подрост­ков на слизистой оболочке полости рта и в ротоглотке встреча­ются при вторичном сифилисе, для которого характерны выра­женная «специфическая» ангина и обилие элементов высыпания,

При вторичном рецидивном сифилисе эрозированные папу­лёзные высыпания у подростков встречаются так же часто, как и обычные папулы. Для детей и подростков наиболее характер­ны множественные поражения слизистой оболочки полости рта, а также локализация сифилитических элементов на языке и твёрдом нёбе. После нескольких рецидивов вторичного периода сифилиса он переходит в третичный, гуммозный период.

Третичный период сифилиса может длиться десяти­летиями и характеризуется образованием воспалительных ин­фильтратов (гумм и бугорков), склонных к распаду и вызываю­щих нередко значительные деструктивные необратимые измене­ния в органах и тканях. Количество бледных трепонем в орга­низме значительно уменьшается, реакция Вассермана может быть положительной у 60—80 % больных.

Гуммозный сифилид — это проявление третичного перио­да сифилиса. Гумма может локализоваться в любом месте сли­зистой оболочки полости рта, но чаще она образуется на мяг­ком, твердом нёбе, языке. Заболевание начинается с появления безболезненного узла (очага сифилитического продуктивно-не­кротического воспаления), который постепенно увеличивается (слизистая оболочка над ним застойно — красная). Затем он вскрывается, оттуда отторгается гуммозный стержень и обра­зуется гуммозная гранулирующая язва кратерообразной фор­мы, с ровными плотными краями. Она рубцуется с образовани­ем характерного звездчатого втянутого рубца. Процесс может длиться 3-4 месяца и почти не вызывать субъективных ощуще­ний у пациента.

Одной из самых тяжелых форм проявления третичного си­филиса на слизистой оболочке полости рта является диффуз­ный интерстициальный сифилитический глоссит, при котором происходит мощная инфильтрация языка плазматическими клетками. При этом язык становится плотным, слизистая обо­лочка его утолщена. Со временем инфильтрат замещается рубцовой тканью, что приводит к деформации языка, на поверхно­сти которого образуются болезненные трещины, трофические язвы. Возможно раковое перерождение. На фоне гуммозного интерстиционального глоссита вероятно появление отдельных гумм.

Гуммозное поражение твёрдого неба, может проявиться вначале только насморком с гнойными или сукровичным отде­ляемым, а затем в появлении перфорации неба. Вследствие про­бодения твердого и мягкого неба, разрушения небной занавес­ки, появляется гнусавость и пища попадает в полость носа. Аналогичный процесс может протекать в носу, что приведет к внезапному западению спинки носа (седловидная форма).

Бугорковый сифилид также форма клинического проявле­ния третичного периода сифилиса, но встречается реже, чем гуммозный. Бугорки могут локализоваться в любом участке слизистой оболочки полости рта, но чаще на губах, альвеоляр­ных частях, небе. Сифилитические бугорки — плотные образо­вания медно-красного цвета, не склонны к слиянию. При раз­рушении бугорков образуются язвы, размером от чечевицы до маленькой горошины, имеющие ровные плотные края. После их заживления образуются мозаичные рубцы, на которых никогда не происходит новых высыпаний бугорков. Это отличает сифи­литические бугорки от туберкулезных, характерных для тубер­кулезной (вульгарной) волчанки.

Сифилитическая алопеция или плешивость бывает мелко­очаговой, диффузной или смешанной. Этот признак характерен для вторичного рецидивного сифилиса и обнаруживается у 15—18% больных. Мелкоочаговая алопеция проявляется мелки­ми, округлыми очертаниями разреженных волос без признаков воспаления и шелушения. Можно отметить сифилитическую алопецию в области бороды, бровей и ресниц.

Сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид) появ­ляется у больных через 5—6 месяцев заражения, то есть во вто­ричном рецидивном периоде. На боковых и задней поверхнос­ти шеи, в подмышечных впадинах на гиперемированном фоне образуются белесоватые депигментированные круглые или овальные пятна, напоминающие сетку или кружево. Лейкодер­ма наблюдается у 15% больных сифилисом, причем у 98% из них она локализуется на шее. Через несколько месяцев сифи­литическая лейкодерма спонтанно исчезает. Знание клиничес­ких проявлений сифилиса, очень часто локализующихся в по­лости рта, помогает стоматологу диагностировать это заболе­вание и направлять больных на лечение в специализированные лечебные учреждения.

Третичный период не является конечным этапом сифили­са, так как возможно дальнейшее развитие заболевания в фор­ме прогрессивного паралича и спинной сухотки.

Для правильной и своевременной диагностики сифилиса врачу-стоматологу следует знать признаки сифилиса, проявля­ющиеся на слизистой оболочке полости рта, коже шеи, лица, волосяной части головы (см. выше).

Диагностика и дифференциальная диагностика твердого шанкра может быть затруднена при атипичном его проявления в форме заеды или трещины. При обследовании следует растя­нуть угол или складку рта, что выявит овальные очертания оча­га поражения с плотными краями и основанием.

При локализации твердого шанкра на миндалинах нужно дифференцировать его от ангины. При этом следует иметь в ви­ду безболезненный односторонний характер поражения и зна­чительную плотность при сифилисе.

На красной кайме губ твёрдый шанкр следует дифферен­цировать с эрозией при простом герпесе, которая имеет мягкие, слегка отёчные и гиперемированные края и основание, сопро­вождается сильной болью, и неровными, фестончатыми очер­таниями.

Нередко твердый шанкр возникает в полости рта, в участ­ке слизистой оболочки, подвергающейся травме. При этом воз­никает необходимость дифференцировать его от травматичес­кой язвы или афты, которые склонны появляться в травмируе­мом участке при хроническом рецидивирующем афтозном сто­матите. Основными отличиями сифилиса являются плотный инфильтрат, безболезненность язвы и отсутствие терапевтичес­кого эффекта после устранения травмирующего фактора.

Гуммозную язву следует отличать от туберкулёзной, кото­рая имеет мягкие подрытые края, резко болезненна. Значитель­ные трудности могут возникнуть при дифференциальной диа­гностике с раковой язвой, для которой также свойственны плотные края и основание, малоболезненное течение. Однако для рака характерна язвенная поверхность неправильных очер­таний. Окончательный диагноз подтверждает цитологическое исследование нахождением атипичных эпителиальных клеток. Гуммозную язву иногда можно принять за твёрдый шанкр, од­нако для первичного сифилида характерен регионарный лимфа­денит, отсутствующий при гумме.

Значительные трудности могут возникнуть при дифферен­циальной диагностике твердого шанкра и раковой язвы. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что раковая язва располагается более глубоко, чем сифилома, имеет неровные, изъеденные плотные края. Дно язвы легко кровоточит, может иметь неровный, бугристый вид. В окруж­ности возможны явления гиперкератоза.

Решающими в постановке диагноза будут данные цитоло­гического (при раке выявляются атипичные клетки) и бактериоскопического исследования (нахождение бледной трепонемы в содержимом язвы). При всех клинических проявлениях сифи­лиса имеется двусторонний регионарный лимфаденит, характе­ризующийся пальпацией плотных, умеренно увеличенных, по­движных, безболезненных лимфоузлов (иногда слабо болезнен­ных).

Дифференцировать сифилитические папулы следует с лей­коплакией, красным плоским лишаем, при которых нет инфиль­трата в основании и белесый налет, обусловленный гиперкера­тозом, не снимается при поскабливании. При молочнице беле­сый налет слизистой оболочки обусловлен присутствием гриба Candida, который легко снимается, обнажая слегка гиперемированную слизистую оболочку.

Более трудную задачу представляет дифференциальная ди­агностика сифилитических папул от бляшек при гиперпластиче­ской форме кандидоза. При соскабливании верхний слой нале­та при кандидозе трудно снимается, но при определенном уси­лии может быть снят с образованием эрозии. Однако для эро-зированной сифилитической папулы характерен мясо-красный цвет и мощный плотный инфильтрат в основании.

При многоформной эксудативной эритеме, герпетическом стоматите или хронической рецидивирующей афте в основа­нии эрозивных участков нет инфильтрации, а имеет место силь­ная боль.

Врожденный сифилис делится на раннюю (от момента рождения до 5 лет) и позднюю (начиная с пятилетнего возрас­та) стадии. У больного сифилисом истинного иммунитета не развивается. Установлено, что люди, переболевшие и излечен­ные от сифилиса, могут заражаться им повторно (реинфицирование), о чем будет свидетельствовать развитие первичной си­филомы и дальнейшее характерное течение сифилиса.

У больных сифилисом во время болезни образуется инфек­ционный иммунитет, который препятствует реинфецированию.

Как только больной выздоравливает, этот иммунитет исчезает. Инфекционный иммунитет не защищает больного от суперин­фекции, то есть дополнительного заражения на фоне развивше­гося заболевания. При этом происходит обострение того пери­ода сифилиса, в котором находится болезнь на данный момент.

В грудном возрасте врожденный сифилис может проявить­ся сразу в момент рождения, либо в возрасте 2—4 месяцев. Проявление врожденного сифилиса затрагивает кожу и слизи­стую оболочку. Сифилитические папулы при врожденном си­филисе грудного возраста часто встречаются и напоминают та­ковые вторичного периода сифилиса, но отличаются наклонно­стью к слиянию.

Частой локализацией является расположение папул на ко­же вокруг рта и на губах, где наблюдается диффузная сифили­тическая околоротовая инфильтрация, являющаяся следствием слияния сифилитических папул.

После разрушения папул остаются характерные околоро­товые рубцы, которые составляют вероятный признак врожден­ного сифилиса. Глубоко расположенные папулы на губах и в углу рта могут оставлять рубцы округлых или овальных форм с неровной, изрытой поверхностью. Такие рубцы остаются на всю жизнь и являются типичным проявлением вторичного си­филиса.

Поражением, характерным для позднего врожденного си­филиса (от 5 лет и старше), являются гуммы, разрушающие твер­дое и мягкое неба, а также интерстщиальный сифилитический глоссит, по аналогии с течением третичного периода сифилиса. Дистрофия зубов проявляющаяся в позднем врожденном сифи­лисе является характерным диагностическим признаком.

К наиболее типичным признакам врожденного сифилиса относят зубы Гетчинсона — центральные верхние постоянные резцы имеют форму отвертки или бочкообразную форму, то есть на уровне шейки зуб шире, чем у режущего края, причем по режущему краю может наблюдаться полулунная вырезка. Центральные резцы конвергируют к средней линии. На цент­ральных верхних молочных резцах дистрофии Гетчинсона не бывает. Однако далеко не все больные врожденным сифилисом имеют зубы Гетчинсона. Их можно обнаружить ещё до проре­зывания по рентгенограмме.

Для позднего врожденного сифилиса характерна триада Гетчинсона — паренхиматозный кератит, глухота и зубы от-верткообразной формы с полукруглым режущим краем (см. Не­кариозные поражения зубов).

Лечение больных с проявлением сифилиса на слизистой оболочке полости рта должно проводиться в кожно-венерологическом диспансере по соответствующим схемам. Общее лече­ние ускоряет регенеративный процесс, однако его сочетание с дополнительным местным воздействием приводит к сокраще­нию сроков эпителизации патологических проявлений.

Деформации, развившиеся в третичном периоде сифилиса или при позднем врожденном сифилисе, усугубляют обширные дефекты и рубцы и подлежат ортодонтическому и хирургичес­кому лечению в клиниках специализирующихся на пластичес­ких операциях на лице. Хирургическое лечение можно прово­дить только после завершения специфического лечения и за­ключения венеролога.

По материалам studfiles.net

• Что такое Сифилис полости рта
• Что провоцирует Сифилис полости рта
• Симптомы Сифилиса полости рта
• Диагностика Сифилиса полости рта
• Лечение Сифилиса полости рта
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Сифилис полости рта

Сифилис (syphilis, lues) — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема (Treponema pallida). Слизистая оболочка рта является местом локализации сифилитических высыпаний во всех периодах сифилиса.

Различают врожденный и приобретенный сифилис. При врожденном сифилисе бледная трепонема проникает в организм плода через плаценту от больной матери. Приобретенный сифилис развивается при заражении через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель.

Источником заражения могут быть медицинские инструменты, в том числе и стоматологические, при нарушении режима их стерилизации. Обязательным условием заражения сифилисом является нарушение целостности рогового слоя кожи или эпителия слизистой оболочки рта (трещины, ссадины и др.), хотя есть мнение, что возбудитель может проникнуть и через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение сифилисом возможно и при непосредственном попадании бледной трепонемы в кровь, например во время гемотрансфузий или других врачебных манипуляций (укол, оперативное вмешательство и др.).

Медицинские работники (чаще гинекологи и стоматологи) могут заразиться при лечении больных, проведении гинекологических и стоматологических осмотров, операциях, вскрытиях абсцессов, пародонтологических вмешательствах, в результате неосторожного обращения с эндодонтическими и другими инструментами. Наиболее опасным источником заражения являются больные с активными проявлениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации элементов поражения на половых органах и слизистой оболочке рта.

Клиническое течение сифилиса характеризуется сменой периодов активных проявлений и скрыто протекающих стадий заболевания, разнообразием клинических и морфологических признаков на различных этапах заболевания.

Различают четыре периода клинического течения сифилиса: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный период (с момента внедрения бледной трепонемы до появления первого клинического симптома сифилиса — твердого шанкра) длится в среднем 3-4 нед. Этот период может быть более длительным у лиц, принимающих небольшие дозы антибиотиков по поводу лечения интеркуррентных заболеваний; при наличии тяжелой сопутствующей патологии, а также у людей пожилого возраста.

Первичный сифилис (syphilis primaria lues I). Длительность первичного сифилиса составляет в среднем 6-7 нед. Он характеризуется появлением на месте внедрения бледной трепонемы безболезненного воспалительного инфильтрата — твердого шанкра (первичная сифилома). Через 5-7 дней после образования твердого шанкра появляется второй обязательный симптом первичного периода — регионарный лимфаденит (склераденит). Он выражается в увеличение регионарных лимфатических узлов. Они увеличиваются до размеров горошины, сливы или грецкого ореха, оставаясь безболезненными. При пальпации лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны; кожа над ними не изменена. Регионарный лимфаденит сохраняется значительно дольше первичного шанкра. При локализации твердого шанкра в области слизистой оболочки рта и кожи челюстнолицевой области увеличиваются поднижнечелюстные, передние и задние шейные, затылочные лимфатические узлы. В этих узлах происходит интенсивное размножение трепанемы.

Твердый шанкр бывает единичным, но их может быть 2-3. Чаще всего он располагается на красной кайме губ, слизистой оболочке языка, небных миндалинах, реже — на деснах, слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба либо в других областях. Диаметр твердого шанкра в среднем составляет 5-10 мм, однако он может быть существенно меньше — от 1 до 3 мм (карликовые шанкры) и 1,5-2,0 см и более (гигантские шанкры). Размеры, форма, глубина поражения, выраженность шанкра зависят от его локализации, состояния реактивности организма, наличия сопутствующих заболеваний.

Развитие твердого шанкра на слизистой оболочке рта в типичных случаях начинается с ограниченной гиперемии и уплотнения за счет воспалительного инфильтрата.

Затем его центральная часть некротизируется и образуется мясокрасного цвета безболезненная эрозия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой либо овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании эрозии или язвы пальпируется плотный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясокрасного цвета, без налета либо покрыто сероватожелтым «сальным» налетом.

Нередко встречаются атипичные формы твердого шанкра. При этом твердый шанкр может иметь вид трещины, ссадины, эрозии, заеды с небольшим инфильтратом в основании. Форма его зависит от локализации.

Иногда твердый шанкр может иметь вид ограниченного утолщения без эрозии. Такая форма встречается на губах — гипертрофический твердый шанкр. Он характеризуется возникновением полушаровидного плотного образования в виде шляпки гриба, резко возвышающегося над уровнем красной каймы губ, диаметром до 2-3 см. Поверхность его блестящая, со скудным отделяемым. Чаще при локализации на губах шанкр имеет вид эрозии или язвы, покрытой бурой возвышающейся над поверхностью губы коркой.

На языке твердый шанкр вследствие выраженного воспалительного инфильтрата в основании резко выступает над уровнем окружающих тканей и имеет форму блюдца, перевернутого вверх дном. У лиц со складчатым языком шанкр локализуется вдоль складок и имеет щелевидную форму.

При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически напоминает заеды с инфильтратом в основании.

На десне твердый шанкр имеет вид яркокрасной эрозии, которая в виде полумесяца прилегает к нескольким зубам.

При локализации на миндалине твердый шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную (язвенную на фоне ангиноподобной). Миндалина поражается только на одной стороне. Она приобретает меднокрасный цвет, увеличена, плотная, безболезненная. При язвенной форме на этом фоне появляется овальная язва мясокрасного цвета с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована. Процесс может сопровождаться болевыми ощущениями, иногда значительными.

В несанированной полости рта при плохой гигиене твердый шанкр может осложняться фузоспирохетозом, стафилококковой инфекцией. Вследствие развития острого воспалительного процесса типичные клинические симптомы сифилиса затушевываются, появляется болезненность, на дне язвы — гнойный или некротический налет, глубина язвы увеличивается.

Вторичный сифилис (syphilis secundaria, lues II).

Вторичный период сифилиса наступает вслед за первичным через 2-3 мес после заражения. Клиническая картина его значительно разнообразнее по характеру высыпаний на слизистой оболочке рта и коже, что является отражением диссеминации инфекции. Отмечается генерализация процесса с поражением слизистых оболочек в виде характерной сыпи (сифилиды), нарушения общего состояния организма (недомогание, слабость, субфебрильная температура, головные боли, артралгии); возможны поражения внутренних органов, костной и нервной систем, органов слуха и зрения. Слизистая оболочка рта является одним из излюбленных мест локализации сифилидов в этой стадии сифилиса, как вторичного свежего, так и рецидивного. Проявления на слизистой оболочке рта возникают одновременно с кожными, но могут быть изолированными. Заболевание имеет волнообразный характер течения со сменой активных проявлений клинически скрытыми (бессимптомными) периодами.

Для вторичного сифилиса характерна высокая заразность, фокусность расположения элементов, частое отсутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В этой стадии заболевания в полости рта возникают в основном две разновидности поражения: пятнистый (макулезный) и папулезный сифилиды.

Пятнистый сифилид представлен одним из наиболее частых проявлений вторичного сифилиса — сифилитической розеолой. Она появляется в виде яркокрасного пятна округлой формы, диаметром 0,5-1,0 см, резко отграничена от неизмененной слизистой оболочки рта и исчезает при надавливании. Розеолы имеют склонность к слиянию в эритему меднокрасного цвета. Длительность существования розеолы без лечения около 1 мес, в течение которого ее форма и цвет практически не меняются.

Сифилитические розеолы чаще всего локализуются на слизистой оболочке небных дужек (симметрично), мягком небе, небном язычке и миндалинах. На коже розеолы выявляются на боковых поверхностях туловища, на груди, животе, реже — на шее, лице, конечностях. Субъективные ощущения у больных отсутствуют. При рецидивном сифилисе возникают розеолы без острых воспалительных явлений, группируясь, они образуют очаги в виде колец, дуг, полудуг и т.д.

Сифилитические розеолы в полости рта следует дифференцировать от лекарственного катарального стоматита, который сопровождается жжением, болезненностью слизистой оболочки рта. Все симптомы быстро исчезают после прекращения приема лекарственных веществ, послуживших их причиной.

Эритематозную сифилитическую ангину следует отличать от банальной катаральной ангины, при которой имеются болевые ощущения, повышение температуры тела, отечность, болезненность. Проводится также дифференциальная диагностика с аллергическими лекарственными поражениями слизистой оболочки рта, отличающимися от эритематозной сифилитической ангины распространенностью поражения: вовлекаются не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и другие области.

Сифилитическую розеолезную сыпь иногда приходится дифференцировать от проявлений других инфекционных заболеваний на слизистой оболочке рта (корь, краснуха, брюшной, сыпной тиф).

Папулезный сифилид — самая частая форма проявления вторичного сифилиса в полости рта, особенно его рецидивной стадии. Папулезные высыпания могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но чаще всего встречаются на языке, губах, миндалинах, мягком небе и дужках, где нередко сливаются в крупные бляшки. Папулезные высыпания при вторичном сифилисе отличаются многообразием проявлений. Они различаются по величине, форме, цвету, глубине поражения, очертаниями и многими другими признаками. Папулы представляют собой плотные, безболезненные элементы диаметром 1,0-1,5 см, выступающие над уровнем слизистой оболочки рта. Они округлые или овальные, имеют четкие очертания, не склонны к слиянию. При разрешении папул появляется венчик отслаивающегося эпителия (наподобие «воротничка» Биетта на кожных покровах). Цвет папул в процессе их развития меняется от розовокрасного до меднокрасного. Они болезненны, отграничены от неизмененной слизистой оболочки. Вследствие постоянной мацерации в полости рта папулы приобретают сероватобелую окраску и имеют склонность к периферическому разрастанию. Сливаясь в бляшки, они иногда возвышаются над уровнем слизистой оболочки рта. При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, снимается и под ним обнажается мясокрасная эрозия. Вокруг папулы имеется воспалительный ободок. Папулы и отделяемое с поверхности эрозий содержат большое количество трепонем.

На слизистой оболочке рта папулезные сифилиды чаще встречаются в виде эрозивноязвенной формы и очень похожи на банальные афты. В несанированной полости рта, при плохом гигиеническом уходе папулы могут изъязвляться или осложняться фузоспирохетозом. В центре папул в результате мацерации и частых травм образуется глубокая эрозия, а иногда даже язва, покрытая гнойнокровянистым налетом. В этом случае клиническая картина приобретает сходство со стоматитом Венсана, появляются значительная болезненность и область гиперемии вокруг папул. При локализации папул в углах рта, вследствие постоянного травмирования они могут, разрастаясь, распространяться на кожу. При открывании рта инфильтрированная кожа и слизистая оболочка травмируются, образуя глубокие кровоточащие болезненные трещины, покрытые корками, на фоне плотного инфильтрированного основания.

На языке папулы часто локализуются на его боковых и дорсальной поверхностях. В результате постоянной травмы и воздействия слюны они трансформируются в обширные эрозивные и язвенные поверхности, покрытые сероватобелесоватым налетом, с неровными краями и плотно спаяны с окружающими тканями.

Нередко аналогичные высыпания распространяются на задние отделы полости рта: передние и задние небные дужки, миндалины и заднюю стенку глотки, в результате чего возникает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения отсутствуют, за исключением чувства инородного тела.

На спинке языка в местах появления папул нитевидные и грибовидные сосочки исчезают и появляются элементы, напоминающие очаги десквамации, гладкие, блестящие, западающие ниже уровня слизистой оболочки («бляшки скошенного луга»).

Третичный сифилис (syphilis tertiaria, lues III).

В третичном периоде сифилиса на слизистой оболочке рта и на коже образуются гуммы и бугорковые высыпания. Заболевание характеризуется поражением внутренних органов, нервной и костной систем.

Гуммозный сифилид может локализоваться в любом месте слизистой оболочки рта, но чаще наблюдается на мягком и твердом небе, а также на языке. Обычно появляется единственная гумма. В толще слизистой оболочки рта образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, достигая 1,0- 1,5 см и более в диаметре. Затем центр гуммы вскрывается и обнажается глубокая кратерообразная язва с некротическим стержнем в центре. Язва болезненная, окружена плотным инфильтратом, слизистая оболочка над которым окрашена в буроватосинюшный цвет. Края ее гладкие, не подрытые, мясокрасного цвета, покрыты мелкими сочными грануляциями, легко кровоточат. По мере очищения язвы дно ее покрывается грануляциями. Заживление язвы приводит к образованию втянутого звездчатого рубца. Этот процесс длится 3-4 мес и почти не сопровождается субъективными ощущениями. Реже происходит рассасывание гуммы с последующей рубцовой атрофией или превращение ее в плотный фиброзный узел.

В зависимости от локализации гуммы ее клиническая картина имеет те или иные особенности. Гуммозное поражение языка может протекать либо в виде образования отдельных гумм (узловатый глоссит), либо в виде диффузного склеротического глоссита, который является самой тяжелой формой поражения слизистой оболочки рта при сифилисе. Вначале происходит диффузная инфильтрация части языка либо всей его толщи, вследствие чего язык увеличивается, причем никаких узлов не образуется.

Язык плотный, «деревянный» (в результате склерозирования), сосочки сглажены. Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, что приводит к ограничению его подвижности и уменьшению размеров. Спинка языка становится неравномерно бугристой, появляются трещины как в продольном, так и в поперечном направлении, глубокие борозды, отделяющие дольки воспалительного инфильтрата (напоминает стеганое одеяло). Нарушаются речь, прием пищи, язык легко травмируется. В случае присоединения инфекции образуются эрозии и язвы, склонные к малигнизации.

Цвет слизистой оболочки языка зависит от стадии процесса: она ярко или темнокрасного цвета в активной стадии и сероватобелая с перламутровым оттенком в стадии склерозирования. Встречаются также комбинации склеротического глоссита с гуммами — склерозногуммозный глоссит. В этом случае наряду с фиброзносклерозирующим процессом языка в отдельных его дольках формируются истинно гуммозные инфильтраты. Период формирования гуммозного инфильтрата в толще языка проходит безболезненно, в то время как появление трещин на склерозированной поверхности сопровождается болезненностью, что делает почти невозможными движение языком, прием пищи и разговор.

При локализации гуммы на твердом небе в процесс очень быстро вовлекаются костная ткань и надкостница, возникают некроз кости, ее секвестрация, обширные дефекты, прободение твердого неба.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, так же как и гуммы, могут появиться в любом месте слизистой оболочки рта, но чаще локализуются на губах, альвеолярном отростке и на небе. Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта представляет собой безболезненные плотные бугорки синюшнокрасного цвета с гладкой поверхностью диаметром до 0,5 см (реже больше). Они имеют склонность к групповому расположению, затем довольно быстро распадаются с образованием маленьких глубоких язв. Края язв уплотненные вследствие наличия плотного сифилитического инфильтрата, не подрытые. После заживления язв образуются грубые рубцы, на которых никогда не возникают новые бугорки.

Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке рта характерно сравнительно быстрое течение: обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубца.

Регионарные лимфатические узлы при третичном сифилисе могут не реагировать на процесс в полости рта и давать неспецифическую реакцию на присоединение вторичной инфекции.

Подтверждением диагноза твердого шанкра является обнаружение бледной трепонемы на поверхности первичной сифиломы либо в пунктате регионарных лимфатических узлов. При отрицательном результате следует проводить неоднократные исследования отделяемого с поверхности твердого шанкра на наличие бледной трепонемы, поскольку ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса. Специфические серологические реакции (реакция Вассермана, осадочные реакции) становятся положительными несколько позже, лишь через 3 нед после появления твердого шанкра. С 4й недели классические серологические реакции (реакция связывания комплемента, реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем), реакция иммунофлуоресценции становятся стойко положительными. В связи с этим первичный период сифилиса делят на первичный серонегативный, когда указанные серологические реакции отрицательные, и первичный серопозитивный, наступающий в среднем через 3-4 нед после появления твердого шанкра. В этот период серологические реакции становятся положительными и остаются такими в течение длительного времени.

К концу первичного периода у больных могут наблюдаться общие (продромальные) явления: недомогание, боль в костях, повышение температуры тела, головная боль, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

• Дифференциальная диагностика

Первичный шанкр следует дифференцировать от травматической язвы, при которой отсутствует характерное для сифилиса уплотнение в основании. Кроме того, травматическая язва резко болезненна и быстро ликвидируется после устранения причины.

Твердый шанкр на миндалине отличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием боли, острой воспалительной гиперемии и общих явлений.

При локализации шанкра на губе следует проводить дифференциальную диагностику с эрозией, возникающей при рецидивирующем герпесе. В отличие от сифилиса при герпесе эрозия располагается на слегка отечном, гиперемированном основании, болезненна и имеет фестончатые очертания. Герпетические эрозии характеризуются также быстрым течением (быстро возникает и быстро эпителизируется). Кроме того, при рецидивирующем герпесе эрозиям предшествует образование пузырьков, которых никогда не бывает при сифилисе.

Твердый шанкр может иметь сходство с шанкриформной пиодермией, для которой характерно наличие воспаления, гнойного отделяемого с поверхности, болезненности и длительности существования.

Проводится дифференциальная диагностика твердого шанкра и тяжелой формы рецидивирующего афтозного стоматита (афты Сеттона). Язвы или афты при рецидивирующем афтозном стоматите резко болезненны, наблюдается выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. Кроме того, из анамнеза известно о рецидивирующем характере заболевания.

Твердый шанкр может иметь сходство с распадающейся раковой опухолью. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что инфильтрат раковой опухоли располагается гораздо глубже, чем первичная сифилома. Края раковой язвы очень плотные, неровные, дно легко кровоточит. Решающими для постановки диагноза являются результаты лабораторных исследований: обнаружение атипичных клеток при раке и бледной трепонемы при сифилисе.

Выраженный полиморфизм элементов при вторичном сифилисе нередко создает трудности в его диагностике. Ценными диагностическими признаками папулезного сифилида являются отсутствие болезненности и устойчивость к лекарственной терапии на протяжении длительного времени, а также неизмененность патологической картины элементов поражения.

Вторичный сифилис

Наряду с клинической картиной диагноз вторичного периода сифилиса должен быть подтвержден обнаружением бледных трепонем в соскобе с поверхности папул и положительными серологическими реакциями (реакция Вассермана, осадочные реакции, реакция иммобилизации бледных трепонем).

Дифференциальная диагностика

Сифилитические папулы на слизистой оболочке рта следует дифференцировать от лейкоплакии, папул красного плоского лишая и очагов красной волчанки, поверхность которых также имеет сероватобелый цвет. С поверхности сифилитической папулы белесоватый налет довольно легко снимается при поскабливании, но при лейкоплакии, красном плоском лишае и красной волчанке удалить его не удается, поскольку он является следствием гиперкератоза. Кроме того, при лейкоплакии, папулах при красном плоском лишае и очагах гиперкератоза при красной волчанке в основании отсутствует инфильтрация, а по краям очага нет воспалительного ободка.

От кандидоза сифилитические папулы отличаются тем, что после удаления сероватобелого налета с их поверхности обнажается эрозия, в отделяемом которой обнаруживаются бледные трепонемы. Соскабливание налета при кандидозе обнажает гиперемированную поверхность слизистой оболочки, иногда эрозированную.

В некоторых случаях папулезный сифилид имеет сходство с многоформной экссудативной эритемой и аллергическим стоматитом. При этих заболеваниях в основании эрозий нет инфильтрации, слизистая оболочка рта гиперемирована, заболевания часто сопровождаются нарушением общего состояния и выраженными субъективными ощущениями.

Сифилитические папулы на спинке языка следует отличать от десквамативного глоссита. Яркокрасный цвет участков десквамации, наличие белой каймы по периферии, отсутствие уплотнения в основании, миграция очагов десквамации и хроническое течение заболевания отличают десквамативный глоссит от сифилитического поражения.

Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику сифилитических папул и рецидивирующего афтозного стоматита. Наличие желтоватосерого налета на поверхности афты, окруженной венчиком гиперемии, выраженная болезненность и рецидивирующий характер заболевания дают возможность отличить афты от сифилитических папул.

Папулезный сифилид следует дифференцировать от «волосатой» лейкоплакии при ВИЧ-инфекции.

Третичный сифилис

Обнаружить бледную трепонему в отделяемом бугорков и гумм в третичном периоде сифилиса довольно трудно. Решающее значение имеют реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ), которые бывают положительными в 100 % случаев. Реакция Вассермана и осадочные реакции при третичном периоде сифилиса положительны у 50-80 % больных.

Дифференциальная диагностика

Сифилитические гуммы следует дифференцировать от:

• туберкулезной язвы,
• изъязвления опухоли,
• травматической язвы,
• рецидивирующего афтозного стоматита (тяжелой формы).

Дифференциальную диагностику бугоркового сифилида проводят с туберкулезной волчанкой, для которой характерны гораздо более медленное развитие, исчисляемое годами, мягкая консистенция люпом. Язвы, образующиеся при распаде бугорков при туберкулезной волчанке, имеют неровные, мягкие края. Рубцы после бугоркового сифилида более грубые, сгруппированные, мозаичные в отличие от туберкулезной волчанки, при которой они ровные и гладкие.

Больные сифилисом проходят лечение в специализированных венерологических лечебных учреждениях.

По материалам www.pitermed.com

Сифилис во рту — инфекционное заболевание, вызываемое Treponema pallidum — трепонемой бледной. Cлизистые оболочки ротовой полости и гортани поражаются на любой стадии заболевания. Сифилис бывает врожденным, когда инфицирование плода происходит в период внутриутробного развития, или приобретенным — бактерия попадает в организм через раны на коже или слизистой при контакте с больными людьми или загрязненными предметами.

Бледная трепонема может проникнуть в организм при использовании нестерильных медицинских инструментов, во время инъекции или хирургических вмешательств. Основным же путем передачи сифилиса является половой. Локализация высыпаний зависит от стадии и формы заболевания. Язвы во рту возникают в любом месте, это может быть:

Сифилис в полости рта развивается в несколько этапов, и каждый из них имеет определенные симптомы. Инкубационный период обычно длится 21–30 дней, после чего образуется твердый шанкр на языке. В определенных случаях от момента заражения до появления первых симптомов проходит больше времени. Например, при лечении иных инфекций антибактериальными препаратами.

На первой стадии сифилитическая сыпь имеет вид язв, которые присутствуют в течение 1–2 месяцев. Перед появлением твердого шанкра слизистые оболочки краснеют и отекают. В дальнейшем возникает и начинает увеличиваться уплотнение, представляющее собой воспалительный инфильтрат (см. фото). В центре образуется эрозия красного цвета. Полностью сформированный шанкр выглядит как плотное изъязвленное возвышение округлой формы с выраженными границами. Он может обнаруживаться на миндалинах, слизистой губ и щек.

На последнем этапе развития шанкр выглядит как небольшое уплотнение, возвышающееся над уровнем слизистой. При повреждении или наличии вторичной инфекции уплотнение переходит в безболезненную язву овальной формы с четкими границами. Шанкр может обнаруживаться на слизистой губ, щек, мягкого и твердого неба, образование имеет различные виды: округлые поражают язык и губы; продолговатые — десны; трещины — уголки рта.

Вторичный сифилис глотки развивается через 2 месяца после заражения. На этом этапе во рту возникают пятна и папулы. Подобные сифилитические высыпания считаются наиболее заразными. Розеола поражает небо или гланды и имеет ярко-красный цвет. При отсутствии лечения сыпь исчезает через месяц.

Папулезный сифилис на слизистых гортани — характерный симптом вторичной стадии. Высыпания поражают всю полость рта, элементы имеют круглую форму и плотное основание, чаще всего покрыты налетом, после удаления которого остаются эрозии. Сифилис на языке способствует исчезновению сосочков и сглаживанию кожи. Папулы на десне могут сливаться и образовывать сплошные очаги. Появление специфической заеды в уголках рта сопровождается сильными болевыми ощущениями.

Данный период начинается с образования гумм и бугорковых сифилидов. Как выглядит подобная сыпь? Гумма имеет вид глубокорасположенного узелка, который постепенно растет и приобретает темный цвет. При распаде центральной части уплотнения образуется язва, окруженная темным ободком.

При сифилитическом поражении полости рта неприятных ощущений не наблюдается, боль в горле может появляться при переходе заболевания в форму ангины. После заживления гуммы остается втянутый рубец.

Бугорковые сифилиды появляются в области губ. Они имеют коричневый цвет и плотную структуру. Отличаются множественным характером и отсутствием воспалительного процесса. Сифиломы быстро распадаются, после чего остаются небольшие эрозии. Данный период заболевания при отсутствии лечения может длиться годами. Рубцы после заживления язв остаются навсегда.

Диагноз сифилис горла ставится при обнаружении бледной трепонемы в тканях сифилида или в близлежащих лимфатических узлах. Серологические тесты дают положительные результаты только через несколько недель после заражения. Первые признаки сифилиса обнаруживаются при осмотре полости рта и кожи пациента. В дальнейшем применяется:

• реакция Вассермана;
• ИФА;
• тест на наличие ДНК бледной трепонемы.

Симптомы сифилиса на первой стадии будут следующими:

• общая слабость;
• боль в мышцах и суставах;
• лейкоцитоз.

Первичный шанкр следует уметь отличать от травматической раны, не имеющей плотного основания. От обычной ангины сифилитическая отличается односторонним поражением и отсутствием неприятных ощущений на ранних этапах. Шанкр на губах можно спутать с герпетическими высыпаниями, которые сопровождаются отечностью. Дифференциальная диагностика проводится с тяжелой формой афтозного стоматита, при котором образуются язвы.

Шанкр во рту похож на проявления злокачественной опухоли на стадии распада, однако она поражает более глубокие ткани, чем сифилид. Раковая язва имеет неровные кровоточащие края. Выявить вторичный сифилис полости рта достаточно сложно. Важным признаком считается отсутствие боли, невозможность устранения сыпи с помощью лекарственных средств. Подтверждают диагноз путем проведения серологических тестов.

Папулезные сифилитические высыпания нужно уметь отличать от лейкоплакии и кандидоза. При сифилисе на поверхности язв обнаруживаются бледные трепонемы. Болезнь можно спутать с аллергическим стоматитом и эритемой, при которых существенно ухудшается общее состояние. Сифилис языка отличают от неспецифического глоссита, при котором отсутствуют уплотнения и имеются красные пятна. В третичном периоде бледная трепонема на поверхности язв не обнаруживается.

Диагностика подразумевает проведение серологических исследований. Гуммозные инфильтраты нужно уметь отличать от туберкулезных и травматических язв, раковых опухолей, афтозного стоматита. Бугорковый сифилид схож с волчанкой, отличающейся более медленным развитием.

Лечение сифилитической язвы во рту направлено на устранение бледной трепонемы в организме, снятие неприятных ощущений и профилактику осложнений. Прием антибактериальных препаратов необходимо начинать как можно раньше:

1. Наиболее эффективными среди них считаются пенициллины. Вводятся они длительными курсами с большими перерывами. Инъекции пенициллина ставятся каждые 3 часа. В таком случае рекомендуется стационарная терапия.
2. Для лечения сифилиса в домашних условиях используются антибиотики пролонгированного действия (Бициллин). Их вводят 1–2 раза в неделю.
3. Азитромицин или Цефтриаксон назначают при наличии аллергических реакций на пенициллин.
4. Сифилитические язвы промывают антисептическими растворами — Хлоргексидином, Мирамистином.

При отсутствии лечения бледная трепонема поражает внутренние органы, способствуя развитию опасных осложнений. Со временем симптомы заболевания могут становиться менее выраженными, и пациент может принять это за выздоровление. В дальнейшем наблюдается некроз тканей, окружающих шанкр, поражение костей, разрушение крупных сосудов, развитие нейросифилиса.

Профилактика инфекции подразумевает использование барьерных методов контрацепции. В период лечения больной сифилисом должен иметь отдельную посуду, полотенца, гигиенические принадлежности. Каждому человеку показано ежегодное прохождение обследования. Ранние стадии заболевания поддаются лечению, однако третичная форма имеет неблагоприятный прогноз. Качество жизни пациента зависит от типа осложнений.

По материалам venerologia03.ru