Могут врачи ошибаться что есть сифилис


Ошибки в распознавании сифилиса все же встречаются довольно часто. Эти ошибки делаются как специалистами дермато-сифилидологами, так и врачами других специальностей.

Иногда ставят диагноз сифилиса там, где его нет. Такая ошибка чаще наблюдается у венерологов. Подчас эти ошибки обусловлены неточностями в лабораторных анализах, техническими погрешностями при постановке серологических реакций и т. п. Зная, что раннее распознавание сифилиса резко улучшает прогноз, сокращает сроки лечения, врач-венеролог стремится поставить диагноз как можно раньше. Исследования на бледную трепонему делаются в первые дни появления эрозии или подозрительного высыпания на половых органах, когда типичные признаки выражены неясно, регионарный склераденит отсутствует. Лаборатория нередко ошибочно принимает за бледную трепонему другой микроорганизм, чаще всего апатогенную трепонему. В руководимой мною клинике при наличии квалифицированного лабораторного обслуживания все же встречаются каждый год единичные случаи, когда последующие тщательные и длительные клинические наблюдения и повторные лабораторные анализы не подтверждают диагноза первичного сифилиса, хотя направившая поликлиника в сопроводительной записке ссылается на положительный результат исследования на бледную трепонему.

В первичном периоде возникает ошибка, когда появляются высыпания на месте зарубцевавшегося твердого шанкра. Эти высыпания возникают вследствие активизации уцелевшей инфекции на месте первичного аффекта или в непосредственной близости от него. Этот возвратный шанкр (chancre redoux) надо распознать как вторичный сифилис, как рецидив. Причиной того, что такой возвратный шанкр диагностируется как первичный склероз, является умалчивание больным о наличии сифилиса и его лечении в прошлом. Ошибка совершается особенно легко вследствие того, что серологические реакции при этих возвратных шанкрах в первые дни могут быть отрицательными, что эти рецидивные высыпания сопровождаются регионарным склераденитом. Отличие возвратного шанкра от первичного аффекта заключается в ином течении заболевания. Серологические реакции, если они и отрицательны в первые дни существования возвратного шанкра, быстро становятся положительными, приобретают высокий титр. Возвратный шанкр не сопровождается появлением через 6 недель общего высыпания. Зачастую уже в момент возникновения возвратного шанкра можно найти на коже и слизистых элементы вторичного рецидивного сифилиса. Аналогичные ошибки делаются и при так называемых шанкриформных папулах, т. е. папулах, протекающих со значительным инфильтратом, сходных с индурацией при шанкре.

Следует отметить, что в отдельных случаях кругом первичного склероза в первые недели после его появления, подчас еще при отрицательных серологических реакциях, наблюдается возникновение так называемых регионарных папул (Ядассон), которые клинически должны быть расценены как папулы, появившиеся в первичном периоде. Не входя в обсуждение патогенеза этих регионарных папул, автор должен подтвердить возможность таких высыпаний. Эти регионарные папулы то трактуются как множественные склерозы, то вместе с настоящим первичным склерозом принимаются за вторичные рецидивные сифилисы.

Большие трудности представляет диагноз реинфекции, отличие его от рецидива. В том и в другом случае речь идет о сифилисе, но клиническая оценка и последующая лечебная трактовка в обоих случаях совершенно различны. Для признания реинфекции требуется иная, чем при первой инфекции, локализация первичного аффекта, достаточное лечение предшествующей инфекции; интервал между окончанием лечения первой инфекции и наступлением второй должен быть не менее 2 лет. Течение второй инфекции должно в основном соответствовать обычному (переход серологических реакций в положительные, появление полиаденита, типичной вторичной сыпи). На практике доказать с безупречной точностью диагноз реинфекции обычно бывает трудное его всегда можно оспаривать. Трудно доказать, что первая инфекция была полностью ликвидирована, т. е. трудно исключить суперинфекцию.

Вторичные высыпания нередко представляют трудности для диагноза в смысле отличия свежих высыпаний от рецидивных. Распространенность и обилие, меньшая величина, более интенсивная окраска — признаки свежих высыпаний. Однако хорошо известно, что свежий вторичный сифилис может быть мало- и даже моносимптомным.

С другой стороны, признаки рецидивного высыпания (немногочисленность, группировка, большие размеры элементов, их менее интенсивная окраска, кольцевидность) не всегда хорошо выражены. Известно, что и рецидивные высыпания подчас могут быть обильными и мелкими. Достоверным признаком, подтверждающим диагноз свежего вторичного сифилиса, является наличие твердого шанкра, который у женщин в половине случаев при свежем вторичном сифилисе не обнаруживается. Поэтому не всегда легко решить, имеем ли мы свежий или рецидивный сифилис. Решать этот вопрос приходится по совокупности всех данных (клиника, конфронтация, контакты, серология). Точный диагноз имеет не только клиническое, лечебное, но подчас и судебно-медицинское значение. Всякая неуверенность в диагнозе должна найти отражение как в истории болезни, так и в документе для продолжения лечения, который больной получает от первого лечащего врача.

Вопросу об ошибках при диагностике сифилиса посвящено много работ, написанных врачами разных специальностей как за рубежом, так и в СССР. Много работ ошибкам в диагностике сифилиса посвятили отечественные дермато-сифилидологи (Агроник, Алявдин, В. И. Фельдман и Берсон, Зархи, Гительсон и Райк, Подвысоцкая, Талалов, Скляр и др.). Общим для всех этих работ является отмечаемый в них факт частного обращения больных сифилисом к врачам-неспециалистам (терапевтам, хирургам, гинекологам, ларингологам). Это обращение к неспециалисту показывает, что больные (особенно женщины) очень часто не подозревают о возможности заболевания сифилисом. Если при раннем сифилисе это наблюдается нередко, то при более поздних третичных формах это становится рядовым явлением. Отсюда понятны частые ошибки задержки в диагнозе. В связи с этим возникает необходимость для всех врачей быть знакомыми с сифилисом.

Разработка В. И. Фельдманом за 1943—1946 гг. клинических историй болезни женщин, страдающих острозаразительными формами сифилиса, показывает, что даже в Москве не менее 15% женщин обращается за помощью к врачам-невенерологам. Из числа этих больных женщин только у 1/6 части был своевременно распознан сифилис и они были помещены в стационар. Правильное распознавание и госпитализация остальных больных задержались в среднем на 34 дня. В ряде случаев правильное распознавание было задержано на несколько месяцев.

По материалам www.medical-enc.ru

Анализ на сифилис — один из самых частых анализов, который человеку приходиться сдавать в течение всей жизни. Все скрининги (массовые обследования населения), медосмотры, госпитализации — всё сопровождается исследованием крови на сифилис.

Вовсе не удивительно, что многие люди сталкиваются с положительными результатами анализов, совсем того не ожидая. У большинства в такой ситуации поднимается паника, возникает вопрос: «А бывает ли ошибочным анализ на сифилис?». Ответ: бывает!

Не стоит беспокоиться заранее — сифилис может быть ложным. Чтобы это проверить, нужно просто сдать дополнительные анализы.

Однако даже если положительный анализ на сифилис в итоге не подтвердился, сама ситуация все равно остается неприятной для человека. Возникают опасения: вдруг, все же, что-то да есть…

Чтобы развеять сомнения, подробно расскажем: как, когда и при каких условиях тест на сифилис может быть положительным.

Анализы могут показать ложный сифилис при разных состояниях человека: острые и хронические болезни, травмы, недавно поставленные прививки и т.д.

Все эти состояния объединяет то, что при них в крови образуются неспецифичные (созданные для борьбы с разными угрозами) белки — иммуноглобулины, они же — антитела.

Реакция Вассермана (RW) и другие анализы на сифилис реагируют на эти белки, принимая их за сифилитические, так как они похожи. Хотя в действительности организм мог создать неспецифичные белки для защиты от совсем другого возбудителя. В результате эти «безобидные» иммуноглобулины становятся причиной ложноположительных результатов на сифилис.

По разным причинам анализы на сифилис могут ошибочно стать положительными. Это состояние может быть кратковременным или сохраняться в течении нескольких лет. Ложные результаты можно условно поделить на «острые» и «хронические».

«Острые» ложные результаты появляются из-за острой болезни или травмы и сохраняются в течение 6 месяцев. Причиной их появления могут быть:

  • Острые инфекционные заболевания (как правило, с высокой температурой);
  • травма;
  • инфаркт миокарда;
  • вакцинация;
  • отравление.

«Хронические» ложные результаты появляются на фоне хронических состояний и могут повторяться более 6 месяцев. К таким состояниям относятся:

  • Заболевания соединительной ткани;
  • туберкулез, лепра и другие хронические бактериальные инфекции;
  • хронические вирусные инфекции: ВИЧ, гепатиты В, С, D и т.д.;
  • заболевания печени;
  • аутоиммунные заболевания;
  • возрастные изменения организма.

Хотя тесты на сифилис обладают довольно высокой точностью, иногда они все равно могут ошибаться. Цель большинства анализов на сифилис — проверить, есть ли в крови человека антитела, которые его организм выработал для защиты от бледной трепонемы. Для такой проверки исследователи берут либо настоящий возбудитель сифилиса (бледную трепонему), либо ее искусственные аналоги.

Точность анализов зависит от многих технических условий, но одно из самых важных — это материал, который используют для проверки. Если для анализа берут искусственные аналоги бледной трепонемы (эти анализы так и называются: нетрепонемные), результат будет менее точным. Если использовали реальную трепонему (трепонемные тесты) — анализ окажется значительно точнее.

Выходит, что среди всех тестов на сифилис чаще всего ошибаются нетрепонемные тесты: они больше остальных дают ложноположительный результат. Поскольку они являются самыми дешевыми, их применяют для массового обследования населения. А вот тех, у кого результат нетрепонемного теста оказывается положительным, обследуют уже с помощью более дорогих и точных трепонемных тестов.

К нетрепонемным тестам для массового обследования относятся: РМП, VDRL, USR, RPR и TRUST. Наиболее точные из этих тестов — RPR и TRUST. Вероятность их ошибки в положительную сторону составляет 1–2%. Чуть менее точные — РМП и VDRL. Вероятность их ошибки — 2–3%. Наименее точным является USR — его погрешность составляет 7%.

Среди трепонемных тестов (РИФ, РПГА, ИФА, иммуноблоттинг) вероятность ошибки составляет менее 1%.

Самые точные положительные результаты дают прямые методы исследования (особый подвид высокоточных анализов): темнопольная микроскопия (погрешность 0–2%) и ПЦР (погрешность 0–1%). Однако эти методы часто дают ложноотрицательный результат — то есть говорят, что болезни нет, когда на самом деле она есть. Это не позволяет использовать их в качестве основных тестов.

Для наиболее достоверных результатов вначале проводят один нетрепонемный тест, а потом — в случае положительного результата — один трепонемный.

Когда в результатах анализов на сифилис приходит «отрицательно» или «положительно», смысл однозначен и понятен. Но вот когда на бланке стоят 1–2 креста или написано «сомнительный результат», встает вопрос: «Что это такое, и может ли это означать ошибку теста?».

Совсем необязательно: сомнительный результат означает всего лишь небольшое количество антител в крови. Например, это может быть признаком раннего сифилиса (инкубационный период и первые недели твердого шанкра), когда антитела только появляются, или признаком позднего сифилиса (спустя 2–4 года), когда антитела (IgM) постепенно пропадают.

В этой ситуации, как и с резко положительным тестом, проводят дополнительный подтверждающий трепонемный тест.

Отрицательный результат дополнительного трепонемного теста может означать одно из двух:

  • Первый тест ошибся, и никакого сифилиса нет.
  • Антитела еще не успели выработаться, и сифилис находится в инкубационном/первичном периоде.

В любом случае, при сомнительных результатах скринингового теста рекомендуется повторить его через две недели.

Положительный результат трепонемного теста говорит о том, что сифилис точно есть, и пациент нуждается в лечении.

Когда сифилис подтвердился, не стоит паниковать. Смело обращайтесь в местный кожвендиспансер. Ни начальству, ни коллегам по работе, ни родственникам о вашей болезни не расскажут. Однако человек должен осознавать, что сифилис — заболевание инфекционное и высокозаразное, поэтому его окружение, особенно семья, подвергается серьезной опасности.

Если диагноз «сифилис» подтвердился, очень важно внимательно отнестись к следующим рекомендациям:

  • Дерматовенерологу следует показать своего партнера и всех членов семьи, так как, возможно, заражение уже произошло половым и бытовым путем.
  • Если у партнера и детей сифилис не обнаружен, они все равно должны получить превентивное лечение — небольшие дозы пенициллина, чтобы предотвратить развитие болезни, если заражение уже произошло. Подробнее о профилактике сифилиса читайте в отдельной статье.
  • Если человек работает, ему оформляют больничный на время лечения, — при этом на работе о болезни никого не оповещают. Во всех выписках и любой другой медицинской документации болезнь шифруется, а доступ к этой информации есть только у врачей. Медицинскую книжку, если она есть, выдают (или продлевают) сразу после проведенного лечения.
  • Пролеченный сифилис не опасен и не может быть причиной увольнения с работы или отказа в трудоустройстве.
  • Если заразился подросток, он/она также может обращаться в КВД, не опасаясь, что о болезни расскажут родителям. Ему/ей заведут отдельную карту, а обследование и лечение в КВД по месту жительства будут бесплатными.
  • После успешной терапии человеку должны выдать документ, подтверждающий пройденное лечение. Документ нужно обязательно сохранить и брать с собой на все медосмотры. Это избавит от лишних вопросов и внимания со стороны врачей, так как анализы после проведенного лечения могут еще долго оставаться положительными.

Бывает ли ложный сифилис у беременных? Конечно, бывает. На практике это нередкая ситуация.

Женщины сдают кровь на сифилис несколько раз за время беременности: в первые 12 недель, за несколько недель до родов (30–35 неделя) и непосредственно перед родами (38–40 неделя) — это необходимый минимум анализов.

Совсем неудивительно, что при положительном RW-анализе во время беременности у женщин сразу возникает вопрос: «Откуда сифилис?». Но переживать в этой ситуации не стоит: если за последние полгода-год у вас не менялся партнер, и вы уверены в своем и его здоровье, то анализ, скорее всего, является ошибочным.

Беременность — это полная перестройка организма, как на гормональном уровне, так и на уровне иммунитета. Организм мамы с первых дней старается защитить ребенка от любой угрозы и потому вырабатывает множество различных антител.

На эти антитела и реагируют почти все нетрепонемные анализы на сифилис.

Поэтому если нетрепонемный анализ на сифилис (RW или РМП/МР/RPR) показал, что болезнь у женщины есть, то будущей маме дополнительно назначают трепонемные тесты ИФА или РПГА — эти анализы более достоверны и смогут показать, точно ли болен человек.

О том, чем грозит болезнь новорожденному малышу, читайте в статье «Врожденный сифилис».

По материалам polovye-infekcii.ru

Л. И. Авдонина, д. м. н., профессор

По частоте обращающихся на консультацию пациентов с диагностическими ошибками сифилис занимает одно из первых мест. Локализация элементов поражения в полости рта представляет большие трудности для распознавания не только для стоматологов, но и для врачей многих других узких специальностей, к которым обращаются такие пациенты. Чтобы избежать ошибок в диагностике, требуется, прежде всего, знание проявлений этого заболевания и определенный клинический опыт. Надеемся, что статьи на эту тему окажут помощь практическим врачам.

Сифилис, гонорею, СПИД все чаще называют «болезнями поведения ». Ведь в их основе лежит моральная распущенность и отсутствие половой культуры. Утверждение официальных организаций о том, что сифилис излечим и на его пути поставлены надежные эпидемиологические барьеры, верно только отчасти. И доказательством этому является резкий всплеск заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно на планете венерическими болезнями заражаются 1,5 миллиона человек, а их «королем» — сифилисом — сегодня болеют втрое чаще, чем СПИДом.

Сейчас происходит активная переоценка ценностей, и сифилис, традиционно считавшийся постыдной отметиной на человеческом теле после получения плотских удовольствий, сравнивают по последствиям с обычной простудой. Однако мой многолетний опыт консультативной работы не подтверждает это упорно навязываемое мнение. За каждым распознанным случаем стоит, как правило, драма, безжалостно рушащая семьи, коренным образом меняющая судьбы заболевших и близких им людей, отнимающая здоровье, а иногда и жизнь . Представленные материалы одной из последних консультаций тому пример.

Консультация Ирины К. была необычной с самого начала. Мама и дочь просили, настаивали, требовали, чтобы эту консультацию провели немедленно во внерабочее время, «сегодня и сейчас». Обычно такая срочность бывает тогда, когда что-то очень болит или кровоточит.

На консультацию приехали вчетвером: Ирина К., 24-х лет, с 8-месячным грудным ребенком и ее родители. Ирину беспокоили безболезненные «язвочки» во рту, которые в течение месяца упорно не проходили, несмотря на частые полоскания, прием витаминов и лекарственных растительных препаратов. Впервые «язвочки» заметил стоматолог, лечивший Ирине зубы.

В ситуации, когда язвы не заживают без лечения за неделю, а с лечением — в течение семи дней, хорошо работает неписанный «золотой стандарт» диагностики, предполагающий специфическую, онкологическую или трофическую природу заболевания.

При осмотре на слизистой нижней губы справа были обнаружены 4 трапециевидно расположенные афты округлой формы диаметром 7–10 мм, покрытые белоснежным налетом (рис. 1). Слизистая в области афт была обычной бледно-розовой окраски, с незначительно выраженным инфильтрированным венчиком, уплотнением в их основании. При поскабливании налет с поверхности афт не снимался, болезненность отсутствовала. Подчелюстные лимфатические узлы справа были величиной с небольшой грецкий орех, плотной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные при пальпации. При тщательном осмотре на других участках слизистой, а также на коже элементы поражения отсутствовали. Клиника заболевания «не укладывалась» ни в острый герпетический, ни в хронический рецидивирующий афтозный стоматит, между которыми проводил дифференциальную диагностику лечивший Ирину доктор. Для первого заболевания не было «остроты» в начале заболевания, болезненности высыпаний, предшествующего ОРВИ. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита также не характерны длительно не эпителизирующиеся безболезненные высыпания; за такой промежуток времени уже сменилось бы несколько «поколений» болезненных афт. Не было также предрасположенности к запорам, ссылки на инфекционно-аллергические очаги. Одностороннее высыпание как бы выстроенных по ходу нервного ствола афт могло быть при опоясывающем лишае, однако это заболевание сопровождает невралгическая боль, да и сами элементы поражения, как правило, выглядят иначе.

Внешний вид афт, их возникновение и течение не являлись характерными и для онкопатологии, и для туберкулеза. Туберкулезные язвы одиночные (рис. 2) или множественные, болезненные, мягкие, легко кровоточат, располагаются преимущественно у естественных отверстий. Возникновению язв предшествуют мягкие бугорки. Туберкулезная язва в полости рта — вторичный патологический процесс чаще всего у больных легочным туберкулезом с распадом и бактериовыделением, нередко со специфическим поражением гортани. Отсутствие соответствующей клиники и прилагаемые данные флюорографии свидетельствовали не в пользу туберкулеза. Оставался сифилис. Здесь на «чашу весов» были положены безболезненность высыпаний и увеличенных, плотных лимфатических узлов, односторонность поражения, устойчивость к лечению, обязательно учитывающиеся при верификации диагноза. Афты на слизистой нижней губы пациентки, конечно же, отличались от чаще всего описываемого «классического» твердого шанкра как внешним видом, так и количеством.

Считают, что характерными специфическими симптомами твердого шанкра являются правильные округлые или овальные очертания с четкими плотными, валикообразно приподнятыми, инфильтрированными краями, без островоспалительных явлений, со скудным серозным отделяемым и мясо-красным дном (рис. 3). Размеры первичной сифиломы варьируют от 1–2 мм до 1,5–2 см в диаметре. При пальпации в основании шанкра ощущается инфильтративное уплотнение плотноэластической консистенции. Боль при пальпации незначительная или отсутствует. Типичный твердый шанкр проявляется чаще эрозией (85 %), реже бывает язвенным (15 %), но иногда может формироваться в виде плотного узелка, имеющего застойно- гиперемированную окраску. Описаны следующие разновидности твердого шанкра по локализации: половой, внеполовой, биполярный; по виду: эрозивный, язвенный, корковый; по количеству: одиночный, множественные; по очертаниям: округлый, овальный, полулунный, щелевидный; по размеру: обычный, карликовый, гигантский.

Рис. 1. Множественные афтоподобные шанкры
на слизистой нижней губы

Рис. 2. Туберкулезная язва языка

Рис. 3. Твёрдый шанкр на боковой поверхности языка

Рис. 4. Элементы поражения на десне в виде полулуния следует дифференцировать с твёрдым шанкром

Рис. 5. Сифилитическая «заеда»

Рис. 6. Шанкр на красной кайме нижней губы часто покрывается корочкой

Рис. 7. Увеличение миндалины при ОРВИ необходимо
дифференцировать с шанкром-амигдалитом

Рис. 8 Возбудитель сифилиса – бледная трепонема

В современных условиях чаще стали наблюдаться осложненные пиодермией и вирусной инфекцией формы шанкров. У астенизированных лиц, наркоманов, бомжей, алкоголиков чаще возникают гигантские шанкры, которые, как правило, осложняются вторичной инфекцией. При этом специфичные симптомы не прослеживаются, потому что на первый план выходит выраженная отечность, болезненность; затем шанкры нагнаиваются.

В настоящее время стали чаще встречаться карликовые, множественные (у 50–60 % больных), герпетиформные шанкры. Образование множественных шанкров, число которых может достигать 7–10, связывают с развитием инфекционного иммунитета. Специфический инфекционный иммунитет развивается на протяжении 10–14 дней и за этот промежуток времени каждый оральный контакт приводит к появлению очередного шанкра. Орофарингеальные твердые шанкры возникают при извращенных половых контактах на месте внедрения бледной трепонемы. Шанкры внеполовой локализации в основном располагаются на языке, губах, деснах, слизистой оболочке рта, на миндалинах. Особенностью сифилитической инфекции в современных условиях является увеличение количества больных с экстрагенитальными шанкрами: у женщин — в основном на слизистых оболочках полости рта, глотки, у мужчин — в области анального отверстия; у 7–12 % больных отсутствует региональный склераденит.

Реже встречаются экстрагенитальные первичные сифиломы, располагающиеся на кистях рук, щеках, в области век, шеи, волосистой части головы. В зависимости от локализации меняется вид и очертания шанкра. На десне шанкр располагается у шейки зуба в виде полулуния (рис. 4), в углах рта — в виде сифилитической «заеды» (рис. 5), на языке может иметь вид эрозии или язвы линейной формы, наподобие трещины с плотным основанием; на красной кайме губ — покрываться корочкой (рис. 6). Шанкр-амигдалит представляет сложности в дифференциальной диагностике с ОРВИ (рис. 7).

Возбудитель сифилиса попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Во время фрикций (при половом акте) бледные трепонемы «вымываются» вместе с серумом из глубины тканей больного сифилисом и внедряются в незначительно поврежденную или даже здоровую слизистую партнера.

Для установления предварительного диагноза первичного сифилиса, наряду со специфической клинической симптоматикой твердого шанкра и сопутствующего склераденита, необходимы результаты серологических реакций. Учитывая, что реакция Вассермана (РВ) становится серопозитивной через 3 недели после появления твердого шанкра, Ирине было настоятельно рекомендовано обследоваться. Моя корректная и аргументированная рекомендация в первую очередь сдать кровь на РВ, была встречена «в штыки». Пациентка наотрез отказалась от обследования, мотивируя тем, что это ей совсем не нужно и она не хочет лишний раз по пустякам травмировать вену. Мама Ирины подтвердила, что все результаты анализов, включая РВ двухнедельной давности, есть в наличии и их предоставят в следующее посещение. Договорились, что и лечение в таком случае будет назначено после представления результатов обследования. Пациентка и ее родители от консультации ожидали гораздо большего. Они были раздосадованы тем, что не получили волшебную таблетку, после вечернего приема которой на утро Ирина проснулась бы здоровой.

Результаты анализов я так и не получила. Время шло. Ирина не появлялась, лишь изредка отвечая на звонки и каждый раз находя причину, почему не может прийти на прием. Она все-таки пришла спустя почти две недели, «совершив круг почета на медицинском конвейере». Честно призналась, что побывала на приеме у нескольких специалистов. Был назначен антибиотик внутрь, от приема которого Ирина, как кормящая мать, отказалась. Прием амоксиклава — антибиотика пенициллинового ряда в жевательных таблетках один раз в день — привел к изменению афт: они стали, со слов Ирины, «прозрачными», однако не потеряли свои очертания, а затем стали вырисовываться вновь.

За это время внешний вид молодой женщины стал каким-то отрешенным. Бледность кожных покровов, тусклый невыразительный взгляд отведенных в сторону глаз, отсутствие каких-либо желаний и ранняя усталость от жизни. В последнее время увеличились шейные и другие лимфатические узлы; появилась необходимость отдыхать днем; головная боль, которой не было ранее; озноб по вечерам. При этом мама утверждала, что родители помогают дочери во всем: и материально, и в уходе за ребенком, лишь бы она была здоровой и не прекращала грудное вскармливание. Были отмечены изменения в поведении дочери: еще совсем недавно она была активной, любознательной студенткой, искренне радовалась получению диплома с отличием. Вышла замуж, чтобы создать хорошую семью по типу родительской, а теперь так быстро «сникла». Очень неохотно упомянули о муже.

Со времени образования твердого шанкра и до появления сыпи свежего вторичного сифилиса проходит 6–7 недель, соответствующих первичному периоду сифилиса, в первой половине которого серологические реакции отрицательные, во второй — положительные. В конце первичного периода появляются неспецифические гриппоподобные симптомы: общее недомогание, слабость; умеренная лихорадка; боли в костях, суставах, мышцах; сверлящие, рвущие головные боли; снижение тактильной и температурной чувствительности; онемение кистей; маслянистый ночной пот ладоней, подмышек, стоп. Полиаденит возникает на 3–4-й неделе после появления первичной сифиломы и характеризуется увеличением в размерах всех лимфатических узлов. Чем дальше они располагаются от области первичной сифиломы, тем они мельче. Полиаденит имеет те же свойства, что и регионарный склераденит.

Ирина, скорее всего, находилась на переходе первичного сифилиса во вторичный. Она стала гораздо «сговорчивее» в плане обследования, отмечая существенные изменения в состоянии здоровья.

Проведенная реакция Вассермана была положительной — два «креста», наверное, антибиотик успел «смазать» картину. Пациентка решила искать «обходные» пути в лечении сифилиса. Пришлось разговаривать с мамой Ирины, убеждая ее в необходимости обращения дочери в соответствии с выданным направлением к врачу-сифилидологу кожно-венерологического диспансера. По существующему законодательству дермато-венерологи частных кабинетов не имеют права проводить лечение сифилиса. Связано это с тем, что очень часто неквалифицированное и «подпольное» лечение чревато появлением спустя годы симптомов висцеросифилиса, врожденным сифилисом потомства. В диспансере Ирине провели постановку более чувствительных специфических реакций РИФ и РПГА, результат которых подтвердил диагноз.

Когда «информационный шок» от установленного диагноза притупился, можно было, наконец, узнать анамнестические данные. Мама рассказала, что когда Ирина лежала «на сохранении», у зятя появилась, по ее словам, «короста» — обильные высыпания на коже. Он бегал куда-то лечиться и сыпь исчезла.

Заподозрившие «неладное» люди часто сами себе устанавливают диагноз, сравнивая имеющиеся проявления болезни с симптомами, описанными в специальной литературе и в Интернете. Далее следует «поход» в аптеку, подбор нужных препаратов и курс самолечения. Многие обращаются к знакомым, к экстрасенсам, врачам частных кабинетов, которые далеко не всегда оказывают помощь на должном уровне. Последствия такого «лечения» были известны еще в прошлом веке, но выводы не сделаны до сих пор. Критерием излечения считают исчезновение элементов поражения на коже или слизистой. Д. Т. Кент (1900) обращает внимание на то, что сифилис у женщины после контакта с невылеченным мужчиной может развиваться, даже минуя первичную стадию: «Врач-аллопат в этом случае «авторитетно» заявляет, что пациент полностью излечен от сифилиса и может жениться безо всяких нежелательных последствий для жены. Но через какое-то время жена тяжело заболевает, у нее появляются симптомы более поздней стадии сифилиса, хотя у нее не было первичных проявлений и не был выявлен возбудитель».

После родов, в связи с множественными разрывами, Ирине наложили швы и на некоторое время рекомендовали половое воздержание. Оральный секс с невылеченным мужем и привел ее к заражению сифилисом.

Американский Центр по контролю и профилактике заболеваний предупреждает о резком росте случаев заражения сифилисом после орального секса. Французские специалисты также полагают, что ничем не защищенный оральный секс способствует распространению инфекции.

В кожно-венерологическом диспансере обследовали и лечили всю семью, включая грудного ребенка. Происшедшее явилось каплей в переполненную чашу несложившихся семейных отношений. Параллельно с лечением супруги оформили развод.

Трудность диагностики в данной клинической ситуации заключается в том, что у пациентки развились нетипичные множественные, герпетиформные шанкры . Отсутствие или незначительная выраженность болевых ощущений при появлении элементов поражения обычно приводит к тому, что они могут так и оставаться незамеченными до перехода на следующую, более тяжелую стадию. Пациенты в таких случаях не спешат обращаться к врачу, занимаясь самолечением или ожидая, «пока само заживет». Подобные варианты проявлений сифилиса на слизистой при этом «списываются» чаще всего на симптомы герпеса или стоматита.

При серологическом обследовании на сифилис применяется комплекс реакций: стандартные — реакция Вассермана и две осадочные реакции. При необходимости рекомендуют постановку более чувствительных специфических реакций РПГА, ИФА, РИБТ и РИФ. РИФ первой становится положительной при серонегативном сифилисе. Необходимо подчеркнуть, что серологические реакции являются ценной, но вспомогательной методикой, подтверждающей данные клинической картины . Ведь реакция Вассермана может быть положительной и у здоровых людей после приема некоторых пищевых продуктов и лекарственных препаратов, при ряде заболеваний и физиологических состояниях. С увеличением возраста пациентов возрастает количество неспецифических ложноположительных результатов стандартных серореакций. В этих случаях для подтверждения диагноза сифилиса проводят специфические реакции.

Методика взятия крови для РВ и ее транспортировки в специализированную лабораторию следующая: кровь (5–6 мл) берут из локтевой вены натощак или не ранее чем через 5–6 часов после приема пищи. Во избежание ложноположительных результатов серологических реакций не следует брать кровь, если пациент накануне принимал жирную пищу, спиртные напитки, у лихорадящих пациентов ранее 12–14 дней после перенесенных инфекционных заболеваний, у женщин во время менструаций, за две недели до родов и спустя две недели после. При запорах перед забором крови накануне следует рекомендовать очистительную клизму. В прилагаемом направлении в лабораторию необходимо указать фамилию пациента в соответствии с номером пробирки, дату взятия крови на исследование, предварительный диагноз.

Очень актуальными остаются затронутые в данной клинической ситуации вопросы назначения лекарственных препаратов , в первую очередь антибиотиков, пациентам с неустановленным диагнозом. Прием препаратов не по показаниям до неузнаваемости изменяет проявления сифилиса, особенно элементов поражения на коже и слизистых, что еще больше затрудняет последующую диагностику и значительно удлиняет курс лечения сифилиса.

Основополагающим вопросом в тактике ведения пациента является направление его к врачу-сифилидологу кожно-венерического диспансера.

И еще один очень важный вопрос, касающийся возможности заражения врачей-стоматологов. Врачи-стоматологи могут заразиться при осмотре больного сифилисом или на приеме. В редких случаях, когда бледные трепонемы проникают непосредственно в ток крови, сифилитический процесс начинается без твердого шанкра, а непосредственно с появления вторичных высыпаний (безглавый сифилис). Таковы особенности заражения стоматологов при ранении рук во время стоматологических вмешательств, операций, проводимых больному сифилисом пациенту. Шанкр-панариций болезненный, с резко выраженной инфильтрацией ногтевой фаланги чаще также бывает профессионального происхождения.

Во избежание подобного заражения врачу необходимо работать в перчатках, следить за целостностью кожи кистей, а после обследования пациента протирать руки дезинфицирующим раствором и мыть их с мылом.

Вне организма бледная трепонема (рис. 8) весьма чувствительна к внешним воздействиям, действию дезинфицирующих средств, кислот и щелочей, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40–42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 мин., а до 100°С — моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему.

Наблюдения врачей свидетельствуют о том, что бытовое заражение сифилисом чаще всего происходит через поцелуи; а также передается через сигарету, если ее курят по очереди с больным, через рюмку или стакан, если пьют из них, пуская по кругу, через зубную щетку, губку, мочалку, если ими пользовались сразу после больного. Ведь во влажной среде вне организма человека бледные трепонемы способны сохранять свою болезнетворность в течение нескольких часов. Но при высыхании — очень быстро теряют активность.

Заражение может произойти при половом контакте. Для этой ситуации существуют методы лечения, которые позволяют избежать внедрения в организм бледной трепонемы на самой ранней стадии после контакта, при котором произошло предполагаемое заражение. В случае подозрения на возможность заражения сифилисом рекомендуют обращаться в специальный пункт или ближайшее лечебное учреждение, где проводится профилактическое лечение. Во время лечения места возможного внедрения бледной трепонемы обрабатываются губительными для возбудителя препаратами. Считают, что в этом случае сифилис удается предотвратить практически сразу же после заражения.

Таким образом, в диагностике первичного сифилиса ведущую роль необходимо отвести клиническим проявлениям заболевания. Во всех случаях односторонность поражения, отсутствие острых воспалительных симптомов, наличие плотного безболезненного или малоболезненного основания инфильтрата, сопутствующий склераденит, положительные результаты серологических реакций подтверждают специфичность процесса.

Серологические реакции являются очень важным для диагностики вспомогательным методом исследования. Пациенты обращаются к стоматологу, как правило, после 2–3 недель с момента обнаружения шанкра, т. е. в конце серонегативного — начале серопозитивного периода, когда первой положительной реакцией становится РИФ, а затем Вассермана и другие реакции.

Кровь для проведения РВ, взятая с учетом обстоятельств жизни пациента и отправленная в специализированную лабораторию, поможет избежать ложноположительных результатов.

Необходимо направлять пациента на консультацию и лечение к сифилидологу ГКВДили ОКВД, учитывая, что лечение у частных венерологов запрещено законом.

1. Анисимова П. В., Недосеко В. Б., Ломиашвили Л. М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ (клиника, диагностика). — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2005. — 92 с.

2. Айзятулов Р. Ф. Сексуально-трансмиссивные заболевания (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство. — Донецк: Каштан, 2004. — 400 с.: ил.

3. Айзятулов Р. Ф. Заболевания, передаваемые половым путем (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство. — Донецк: Донеччина, 2000. — 384 с.: ил.

4. Владимиров В. В. Диагностика и лечение кожных болезней.— М.: ТОО МЕДТЕХТУРСЕРВИС, 1995. — 192 с

5. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: ОАО «Стоматология», 2001. — 271 с.

6. Кент Дж. Т. Лекции по философии гомеопатии.— Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2007.— 223 с.

7. Мавров Г. И., Унучко С. В., Бондаренко Г. М., Губенко Т. В., Никитенко И. Н., Щербакова Ю. В. Проблемные исследования в области венерологии / / Дерматологія та венерологія.— 2004.— № 2 (24).— С. 67–72.

8. Мавров И. И. Половые болезни: Руководство для врачей, интернов и студентов.— Х.: Факт, 2002.— 789 с.: ил.

Полный список литературы находится в редакции

По материалам provisor.com.ua

Приводятся данные структурного анализа диагностических ошибок на основании наблюдения больных ранним манифестным сифилисом и пациентов со скрытой формой заболевания. Рассматриваются случаи сифилиса со значительными отклонениями от стандартного течения заб

The data of structural analysis of misdiagnosis based on observations of patients with early syphilis and the manifest patients with latent form of the disease are presented. The cases of syphilis patients with significant deviations from the standard of the disease are reviewed.

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем, и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам. Наблюдаемый в последние годы высокий уровень заболеваемости и клиническое многообразие проявлений свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении [1–4].

Одним из серьезных вопросов сифилидологии, требующим особого внимания, изучения и отношения, были и остаются диагностические ошибки. Они способствуют распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих больного поражений внутренних органов и нервной системы, затрудняют возможность контроля эпидемиологической ситуации [2–7]. По данным российских авторов частота диагностических ошибок при сифилисе составляет около 30% по отношению к числу зарегистрированных больных, причем большая часть (84,5–99,7%) приходится на ранние формы заболевания [8–11]. Наиболее часто ошибки совершают акушеры-гинекологи (22,5–35,3%), терапевты (20–35,3%), дерматовенерологи (14–24%), что объясняется более частой обращаемостью больных к этим специалистам. Особенно много ошибок допускается в отношении больных с экстрагенитальным расположением сифилидов, специфическими поражениями внутренних органов и центральной нервной системы (ЦНС), наличием других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [3, 7, 12–15].

Структурный анализ диагностических ошибок проводился на основании наблюдения 387 больных ранним манифестным сифилисом и 108 пациентов со скрытой формой заболевания. В комплексе обследования использовались прямая детекция бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии; микрореакция преципитации (МРП); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях: РИФ-абс (РИФ с абсорбцией) и РИФ-200 (тестируемую сыворотку перед реакцией разводят в 200 раз); иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для диагностики ИППП применялись микроскопия, посев, метод пассивной иммуно­флюоресценции (ПИФ), полимеразно-цепная реакция (ПЦР), аминная проба. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0, Биостат, программ Microsoft Office Exсel 2007 и Microsoft Office Word 2007.

По нашим данным ошибки диагностики были допущены в отношении 39 (10,8%) из 387 больных ранним манифестным сифилисом. Причем в отношении названных 39 пациентов было допущено 47 диагностических ошибок: 12 — дерматовенерологами, 9 — акушерами-гинекологами, по 8 — хирургами и терапевтами, 3 — отоларингологами, 2 — урологами, по 1 — онкологом, фтизиатром, педиатром, проктологом, офтальмологом. После ошибочных диагнозов 24 пациента получали различные виды местной и системной терапии. Неадекватное лечение удлинило диагностический маршрут и в 3 случаях ухудшило состояние пациентов в виде осложнения контактным дерматитом. 2 пациента подверглись необоснованному хирургическому вмешательству (обрезание крайней плоти и лапароскопия).

Из 12 больных сифилисом, обратившихся к дерматовенерологам, в 3 случаях установлен диагноз: пиодермия, по 2 — чесотка и алопеция, по 1 — микоз стоп, трещина прямой кишки, аллергический дерматит, герпес, красный плоский лишай.

При обращении к врачам других специальностей (27 больных) в качестве ошибочных выдвигались следующие диагнозы: подчелюстной лимфаденит, острые респираторные заболевания, пиодермия, герпес, геморрой, кольпит, трещина прямой кишки, аднексит, грипп, фимоз, трихомониаз, внематочная беременность, крапивница, паховый дерматит, ангина, серная пробка, увеит, цистит, кандидоз, хронический бронхит.

Надо отметить, что довольно часто проявления болезни были пропущены вследствие небрежности специалистов: не полного осмотра (25,7%) и не проведенной лабораторной экспресс-диагностики сифилиса (18,3%). Однако у большей части больных (56,0%) ошибки явились следствием недостаточного знания клиники сифилиса. Причем в 72,5% случаев специалисты неверно трактовали его клинические проявления. Экстрагенитальные твердые шанкры расценивались как пиодермия, трещина прямой кишки или герпес. Паховый лимфаденит определялся гинекологами как аднексит и даже внематочная беременность. У пациентов с продромальными явлениями диагностировались ОРЗ, грипп. Эрозивные папулы принимались за герпес, паховый дерматит, розеолезная сыпь — за крапивницу. В 27,5% случаев сифилиды позиционировались как симптомы банального воспаления: подчелюстной лимфаденит, ангина, фимоз, увеит.

Сравнительный анализ частоты регистрации диагностических ошибок в различных группах выявил достоверное преобладание (р

Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

По материалам www.lvrach.ru


Adblock
detector