Методические указания лечение и профилактика сифилиса


Методические указания «Лечение и профилактика сифилиса» были подготовлены сотрудниками цкви и утверждены Минздравом РФ в декабре 1998 года. Однако, в связи с введением с 01. 01. 99 Мкб-х, возникла не


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт

организации медицинской помощи МЗ РФ

Руководитель Департамента научно-

Исследовательских и образовательных

Медицинских учреждений МЗ РФ

^ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА

Методические указания № 98\273

Методические указания «Лечение и профилактика сифилиса» были

подготовлены сотрудниками ЦКВИ и утверждены Минздравом РФ в декабре

1998 года. Однако, в связи с введением с 01.01.99 МКБ-Х, возникла не-

обходимость внесения в текст соответствующих изменений. По этой причи-

не тиражирование методических указаний было задержано.

Настоящий текст содержит все необходимые поправки и явля-

Основные принципы лечения больных сифилисом.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА.

МАТЕРИАЛЬНО — ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА.

2. Лечение больных первичным сифилисом.

3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.

4. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом.

Б. Лечение больных ранним нейросифилисом.

5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболе-

ваниями, передаваемыми половым путем.

6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом.

7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом

Б. Лечение больных поздним нейросифилисом.

8. Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса.

9. Специфическое и профилактическое лечение беременных.

А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно.

Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель.

В. Профилактическое лечение беременных.

10. Лечение и профилактика сифилиса у детей.

Профилактическое лечение детей.

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом —

Лечение позднего врожденного сифилиса.

Лечение приобретенного сифилиса у детей.

Превентивное лечение детей

11. Клинико-серологичсский контроль после окончания лечения.

12. Серорезистентность и дополнительное лечение.

14. Индивидуальная профилактика ИППП.

^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.

СХЕМЫ ТЕРАПИИ РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА У ВЗРОСЛЫХ (ТАБЛИЦА)

Ровно 50 лет назад, в 1948 г вышла первая в нашей стране инструкция по

лечению и профилактике сифилиса. С тех пор выпуск методических матери-

алов, определяющих единую тактику и методики лечения больных сифилисом

в масштабах всей страны, стал традицией. Каждые новые рекомендации ак-

кумулировали научные разработки и практический опыт, накопленный в

предшествующие годы. Необходимость единого подхода и преемственности в

ведении больных сифилисом обусловлены социальной значимостью данной

инфекции и ее серьезными последствиями для здоровья. За шесть лет, ис-

текшие со времени выхода предыдущих методических указаний, в значи-

тельной мере изменились взгляды, позиции и принципы подхода к диагнос-

тике, лечению и профилактике сифилиса. Все эти изменения нашли отраже-

ние в методических указаниях, предлагаемых сегодня вниманию врачей

Организация-разработчик: Центральный научно-исследовательский кожнове-

нерологический институт Минздрава РФ, городская клиническая больница №

Авторы: сотрудники Центрального научно-исследовательского кожно-вене-

рологического института Минздрава РФ: Ю.К.Скрипкин, А.А.Кубанова.

В.А.Аковбян, К.К.Борисенко, О.К.Лосева, Г.А.Дмитриев, О.В.Доля,

А.Г.Чиханатова, Э.Ш.Тактамышева, кафедры дерматовенерологии РМАПО —

М.В.Шапарепко, городской клинической больницы № 14 г. Москвы: В.3. Бо-

ровик, Л.М.Топоровский, Т. Н. Гришко. При составлении методических

указаний учтены все пожелания и замечания коллективов организаций —

рецензентов: Уральского НИИ дерматологии, венерологии и иммунопатоло-

гии, Нижегородского НИИ кожных и венерических болезней, профильных ка-

федр Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова, Московского

медицинского стоматологического института, Российской медицинской ака-

демии постдипломного образования, Санкт-Петербургского государственно-

го медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Красноярской ме-

дицинской академии, Мурманского и Тверского областных кожно-венероло-

Основные принципы лечения больных сифилисом.

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установле-

ния диагноза. Диагноз устанавливается на основании соответствующих

клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и резуль-

татов серологического обследования (РСК, MPП (или аналогов — VDRL.,

RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ). Превентивное лечение проводят с целью

предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом

контакте с больными ранними стадиями сифилиса. Профилактическое лече-

ние проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифили-

сом, и детям, рожденным такими женщинами. Пробное лечение может быть

назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних орга-

нов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и

т. п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убеди-

тельными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет

исключить наличие сифилитической инфекции.

В случаях полного отсутствия возможности использования

методов лабораторной диагностики сифилиса допустимо использование так

называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клини-

Больным гонореей с невыявленными источниками заражения

рекомендуется серологическое обследование на сифилис.

Исследование спинномозговой жидкости с диагностической

целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной

системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних формах сифилиса

и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы.

Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от

матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса.

Консультация невропатолога проводится при наличии соот-

ветствующих жалоб больного и выявлении неврологической симптоматики

(парестезия, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, го-

ловные боли, головокружения, судорожный припадок у пациента, не стра-

давшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и

слуха, асимметрия лица и др.).

При лечении больного сифилисом и проведении превентивного

лечения необходимо исследование КСР (МРП) до и по окончании лечения.

До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости пре-

паратов пенициллина в прошлом и зафиксировать это в медицинской доку-

ментации. В случаях, когда имеются анамнестические указания на непере-

носимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтернативный

(резервный) метод лечения. На случай возникновения шоковой аллергичес-

кой реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь про-

В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные

препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в терапии

В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пе-

нициллина — экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог —

бициллин-1. Это однокомпонентные препараты, представляющие дибензилэ-

тилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4

млн. ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови больного тренонемо-

цидной концентрации пенициллина в течение 2-3 недель; инъекции экстен-

циллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина-1 — 1 раз в 5

дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин-3 и

бициллин-5. Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из ди-

бензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в

соотношении 1:1:1. Инъекции этого препарата в дозе 1,8 млн ЕД делают 2

раза в неделю. Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилен-

диаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4:1. Инъек-

ции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня.

Препараты «средней» дюрантности — отечественная новокаиновая соль пе-

нициллина и зарубежный прокаинпенициллин — после их введения в дозе

0,6 — 1,2 млн. ЕД обеспечивают пребывание пенициллина в организме на

протяжении 12 — 24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1-2

раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутри-

мышечно, в верхненаружный квадрант ягодицы, двухмоментно. В стационар-

ных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечи-

вает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но до-

вольно быстро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и

высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в

дозе 1 млн. ЕД 4 раза в сутки.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, про-

филактического и превентивного) проводится в соответствии с массой те-

ла ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина приме-

няют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 месяцев — 50 тыс. ЕД/кг. Су-

точную дозу новокаиновой соли (прокаинпенициллина) и разовую дозу дю-

рантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.

Предлагаемые методы лечения и профилактики сифилиса базируются на но-

вых принципах и подходах, основные из которых:

— приоритет амбулаторных методов лечения; — сокращение сроков лечения;

— исключение из обязательного набора методов неспецифической и иммуно-

терапии; — дифференцированный подход к назначению различных препаратов

пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависи-

мости от стадии заболевания; — дифференцированное назначение различных

препаратов пенициллина у беременных в 1 и II половине беременности с

целью создания оптимальных возможностей санации плода; — при лечении

нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибио-

тика через гематоэнцефалитический барьер; — сокращение сроков клини-

^ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА.

Показанием к применению метода лечения сифилиса препаратами бензилпе-

нициллина, других групп антибиотиков является установление диагноза

сифилиса в любой стадии с различиями в дозировках и длительности лече-

ния, указанными при описании метода.

Препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм си-

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения си-

филиса может служить их индивидуальная непереносимость. При наличии

противопоказаний к использованию препаратов пенициллина, назначаются

альтернативные лекарственные средства, указанные в соответствующем

разделе методических указаний, и проводится десенсибилизирующая тера-

^ МАТЕРИАЛЬНО — ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА.

1. Азитромицин, регистрационный № 002125 от 23.05.91 2. Ампициллин, №

69\612\7 3. Бензатинбензилпенициллин ( Бициллин-1), № 70\183\33 4.

Бензатинбензилпенициллин (Ретарпен, № 003807 от 29.03.94, Экстенциллин

№ 003833 от 7.04.94 5. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-3) , №

70\183\34 6. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-5), 68\333\3 7. Бен-

зилпенициллина натриевая соль кристаллическая, № 64/228.41 8. Бензил-

пенициллина новокаиновая соль, № 70/183/13 9. Доксициклин, № 007598 от

21.06.96, 002168 от 19.06.91, 005877 от 30.03.95

Вибрамицин, № 00133 ОТ 18.04.95, 007205 ОТ 4.06.96 10. Оксацил-

лин,№ 71/509/4, 72/425/7, 70/765/7 11. Прокаинбензилпенициллин, №

009815 ОТ 31.10.97 12. Тетрациклин, № 73/461/60 13. Цефтриаксон. №

008032 ОТ 23.10.96 14. Эритромицин, № 71/146/5, 72/334/22

Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный быто-

вой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента кон-

такта прошло не более 2-х месяцев. Лечение проводят амбулаторно одной

инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД,

либо двумя инъекциями бициллина-3 в дозе 1,8 млн ЕД или бициллина-5 в

дозе 1,5 млн ЕД два раза в неделю. Возможно использование для превен-

тивного лечения прокаинпенициллина в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в

течение 7 дней, либо новокаиновой соли пенициллина по 600 000 ЕД 2 ра-

за в сутки, также в течение 7 дней. Лицам, у которых с момента контак-

та с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное

клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с

момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клини-

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного си-

филисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения пер-

вичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев.

Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит кли-

никосерологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если пос-

ле переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное

2. Лечение больных первичным сифилисом.

Методика № 1. Лечение проводится двумя инъекциями экстенциллина или

ретарпена в дозе 2,4 млн. ЕД с интервалом в 7 дней, либо тремя инъек-

циями бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней.

Методика № 2. Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1,8

млн. ЕД 2 раза в неделю — всего 5 инъекций, либо бициллином-5 в разо-

вой дозе 1 500 000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Методика №3. Применяется прокаинпенициллин в разовой дозе 1,2 MЛН. ЕД,

ежедневно № 10 либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза

Методика №4. Лечение проводят водорастворимым пенициллином внутримы-

шечно по 1 млн. ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10

3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.

Методика № 1. Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4

млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, № З, либо бициллином-1 по 2,4

млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций.

Методика №2. Для лечения применяют бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД на инъек-

цию, 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, либо бициллин-5 в дозе 1,5

млн. ЕД 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.

Методика № 3. Лечение проводится прокаин-пенициллином по 1,2 млн. ЕД

на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней, либо новоканновой солью пе-

нициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.

Методика №4. Применяется водорастворимый пенициллин по 1 млн. ЕД через

каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней.

Примечание: у больных с «поздними» рецидивами, с наличием алопеции и

лейкодермы, а также у больных ранним скрытым сифилисом с давностью за-

болевания, превышающей 6 месяцев, к применению рекомендуются преиму-

4. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом.

Лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних

стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением тера-

певта. Методика № 1. Специфическое лечение проводится растворимым пе-

нициллином по 1 млн. ЕД на инъекцию, 4 раза в сутки, в течение 20

дней. Методика № 2. Для лечения используют новокаииовую соль пеницил-

лина по 600 000 ЕД 2 раза и сутки в течение 20 дней, либо прокаинпени-

циллин по 1 200000 ЕД 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней

Во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том

числе по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр.

Б. Лечение больных ранним нейросифилисом.

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определя-

ется при совместной консультации невропатолога и дермато-венеролога на

основании тяжести и топики поражения Методика № 1. Проводится внутри-

венное капельное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 10

млн ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика раз-

водится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится

внутривенно в течение 1,5 — 2 часов. Растворы используются сразу после

приготовления. Методика № 2. Проводится внутривенное струйное введение

пенициллина по 2 — 4 млн. ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12-24 млн

ЕД) в течение 14 дней. Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл фи-

зиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в

Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при ней-

росифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога

и при необходимости окулиста. Через 6 месяцев после окончания лечения

проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации

курс лечения рекомендуется повторить.

5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболе-

ваниями, передаваемыми половым путем. Больным сифилисом следует про-

вести обследование на ВИЧ и по показаниям на другие инфекции, переда-

ваемые половым путем. При выявлении у больного сифилисом гонореи, хла-

мидиоза или других урогенитальных инфекций, их лечение проводится од-

новременно с лечением сифилиса. При выявлении у больного ВИЧ-антител

он направляется для дальнейшего обследования, лечения, постоянного

наблюдения в региональный Центр но профилактике и борьбе со СПИДом с

соответствующими рекомендациями но лечению сифилиса.

6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом.

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специ-

фических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомен-

дованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствующих вис-

церальных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводится

по следующим методикам. Методика № 1 Для лечения применяется водораст-

воримый пенициллин по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней. За-

тем после 2-недельного перерыва, проводится второй курс лечения раст-

воримым пенициллином в аналогичных дозах, либо одним из препаратов

средней дюрантностн (см. ниже). Длительность второго курса — 14 дней.

Методика № 2 Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина по 600

000 ЕД 2 раза в день на протяжении 28 дней. После 2-х недельного пере-

рыва следует второй курс лечения в тех же дозах, длительностью в 2 не-

дели. Для лечения используется также прокаинпенициллин в разовой дозе

1,2 млн ЕД, 1 раз в день, в течение 20 дней. После 2-x недельного пе-

рерыва проводится второй курс длительностью в 10 дней

7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом

Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назнача-

ющим сопутствующую и симптоматическую терапию.

Методика № 1 Лечение начинают с 2-х недельной подготовки антибиотиками

широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином) по 0,5 г 4

раза в сутки. Затем переходят к пенициллинотерапии. Пенициллин приме-

няют внутримышечно, по 400 000 ЕД 8 раз в сутки, в течение 28 дней. По

окончании курса следует 2-х недельный перерыв, после чего проводят

второй курс лечения пенициллином в тех же дозах, длительностью в 2 не-

Методика № 2. Лечение проводится так же, как и в предыдущей методике,

но вместо растворимого пенициллина используется его новокаиноная соль

по 600 000 ЕД 2 раза в день. Длительность курсов 42 и 14 дней. Лечение

может проводиться также прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД 1 раз в сут-

ки. Длительность первого курса лечении — 42 дня, второго курса 14

Б. Лечение больных поздним нейросифилисом.

Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, спин-

ной сухоткой) приводится по тем же методикам, которые рекомендованы

для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведе-

нии 2 курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим

контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится

еще один курс лечения. Использование преднизолона в начале терапии по-

казано у больных прогрессивным параличом, у которых может происходить

обострение психотической симптоматики на фоне лечения. Отдельного вни-

мания заслуживает методика лечения по поводу гумм головного или спин-

ного мозга. При этой патологии применение преднизолона параллельно с

пенициллинотерапией показано в течение всего первого курса лечения (2

недели): оно улучшает эффект лечения. Лечение преднизолоном может на

несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии, что способс-

твует регрессу клинических симптомов заболевания. Своевременное выяв-

ление и адекватное лечение гумм головного и спинного мозга может при-

водить к полному излечению (необходим контроль ликвора и МРТ). Прог-

рессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии.

Как правило, наилучший эффект состоит в отсутствии прогрессирования

8. Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса.

При непереносимости препаратов бензилпенициллина применяются так назы-

ваемые препараты резерва. Одним из предпочтительных препаратов резерва

является доксициклин, который применяют по 0,1 г 2 раза в день. Про-

должительность превентивного лечения — 10 дней, лечение первичного си-

филиса — 15 дней, вторичного и скрытого раннего — 30 дней. Тетрациклин

применяют в суточной дозе 2,0 (по 0,5 г 4 раза в сутки). Следует обра-

тить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата

(6 часов). Длительность лечения такая же, как и при применении докси-

циклина. При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время

больным следуем избегать длительного облучения прямыми солнечными лу-

чами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного

действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы

при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с

костной тканью. Для беременных, в связи с противопоказанием к примене-

нию препаратов тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритро-

мицина в тех же суточных и разовых дозах и с той же длительностью кур-

сов, как и тетрациклин. Поскольку эритромицин не проникает через пла-

центу, ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином. Могут

быть применены полусинтетические пенициллины — оксациллин или ампицил-

лин. Эти препараты вводят внутримышечно по 1 млн ЕД на инъекцию (доза

разводится в 5-6 мл дистиллированной воды) 4 раза в сутки. Длитель-

ность превентивного лечения — 10 дней, лечения больных первичным сифи-

лисом — 14 дней, вторичным и скрытым ранним — 28 дней.

Из препаратов цефалоспоринового ряда рекомендуется цефалоспорины 3-го

поколения — цефтриаксон (роцефин). Препарат хорошо проникает в органы,

ткани и жидкости организма, в частности — в спинномозговую. Обладает

высокой трепонемоцидной активностью. Следует учесть, однако, что опыт

лечения больных сифилисом цефтриаксоном к настоящему времени ограни-

чен. Нижеследующие рекомендации по его применению сделаны на основании

немногочисленных зарубежных литературных и собственных данных. Цефтри-

аксон назначают при превентивном лечении по 0,25 г ежедневно № 5, при

первичном сифилисе по 0,25 г ежедневно № 10, при вторичном и раннем

скрытом сифилисе по 0,5 г ежедневно № 10. Для больных поздним скрытым

и нейросифилисом рекомендуется ежедневная доза препарата 1,0 — 2,0,

вводимая в одну инъекцию, в течение 14 дней. В тяжелых случаях (сифи-

литический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возмож-

но внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до

4,0. Азитромицин следует рекомендовать лишь при непереносимости всех

остальных резервных антибиотиков под строгим клинико-серологическим

контролем. При ранних формах сифилиса суточная доза препарата состав-

ляет 0,5 (на один прием), а длительность лечения — 10 дней.

9. Специфическое и профилактическое лечение беременных.

В настоящее время, в связи с наличием эффективных и краткосрочных ме-

тодов лечения, выявление сифилиса перестало играть роль медицинского

показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или преры-

вании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении

своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддерж-

ки беременной. А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 не-

дель включительно. Лечение при сроке беременности до 18 недель включи-

тельно проводится так же, как лечение небеременных, по одной из пред-

лагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с диагно-

зом. Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель.

Лечение беременных, больных первичньм сифилисом Методика № 1. Применя-

ется прокаинпенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно № 10, либо

новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение

10 дней. Методика №2. Лечение проводят натриевой солью пенициллина по

1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 10 дней. Лечение бере-

менных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом. Методика № 1.

Лечение проводится прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД на инъекцию ежед-

невно в течение 20 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600

000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней. Методика № 2 Лечение осущест-

вляется растворимым пенициллином (натриевой солью) по 1 млн ЕД 4 раза

в сутки в течение 20 дней. В. Профилактическое лечение беременных.

Профилактическое лечение показано женщинам, получившим лечение до бе-

ременности, у которых к началу беременности не произошла полная нега-

тинация КСР а, также всем женщинам, начавшим лечение во время беремен-

ности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно прово-

дится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом спе-

цифическом лечении — непосредственно вслед за ним. Методика № 1 Лече-

ние проводится прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД ежедневно в течение

10 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в

сутки в течение 10 дней. Методика № 2. Лечение осуществляется натрие-

вой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки, в течение 10

дней. При непереносимости пенициллина беременным и качестве альтерна-

тивной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов или

эритромицина (см. «Альтернативные (резервные) методы лечения сифили-

10. Лечение и профилактика сифилиса у детей.

Профилактическое лечение детей.

При рождении ребенка без проявлении сифилиса oт нелеченной матери, при

поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременнос-

ти), при отсутствии негативации КСР (МР) к моменту родов или сероре-

зистентиости у матери проводится профилактическое лечение ребенку.

Профилактическое лечение ребенка, рожденного нелеченной матерью, боль-

ной сифилисом — проводится по любой из методик, предназначенных для

лечения врожденного сифилиса. Профилактическое лечение ребенка в связи

с недостаточным лечением матери, отсутствием у нее негативации КСР

(МР) к моменту родов или серорезистентностью проводится по одной из

следующих методик: Методика № 1. Лечение проводят натриевой солью бен-

зилпенициллина по 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в течение 10

дней. Суточная доза делится на 6 инъекций Методика № 2 Лечение прово-

дят новокаиновой солью пенициллина, в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг,

разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов, или прокаинпеницилли-

ном в той же суточной дозе, вводимой в одной инъекции, продолжитель-

ность лечения — 10 дней Методика № 3. Лечение проводится зарубежными

дюрантными препаратами пенициллина экстенциллином или ретарпеном, в

разовой дозе из расчета 50 000 ЕД/кг массы тела, 1 раз в неделю, всего

2 инъекции. Детям с непереносимостью пенициллина нередко удается про-

вести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же продол-

жительность лечения, что и при применении растворимого пенициллина с

профилактической целью. Методика профилактического лечения цефтриаксо-

ном полностью не отработана. Из литературных данных известно, что ле-

чение проводят в течение 10 дней в суточной дозе 50 мг/кг массы тела,

вводимой в одной инъекции.

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом —

А. Лечение при отсутствии патологии в ликворе.

Методика№ 1. Лечение проводят натриевой солью бензилпенициллина в до-

зе 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки, разделенной на 6 инъекций каждые

4 часа, длительность терапии — 14 дней. Методика № 2. Для лечения

пользуются новокаиновой солью бензилпенициллина, в суточной дозе 50

тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов или прока-

инпенициллином, в той же суточной дозе, вводимой ежедневно в течение

14 дней. Методика №3. У доношенных детей, при отсутствии выраженной

гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) специфическое лечение может

проводиться зарубежными дюрантными препаратами пенициллина (экстенцил-

лином или ретарпеном) в разовой дозе 50 000 ЕД/ кг массы тела, 1 раза

неделю, на курс 3 инъекции. Каждая доза делится пополам и вводится в 2

Б. Лечение при наличии патологии в ликворе либо без ликворологического

Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой солью пенициллина

или прокаин-пенициллином по вышеуказанным методикам (раздел А. методи-

ки № 1 и 2). Не рекомендуется применение дюрантпых препаратов пеницил-

лина. При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полу-

синтетические пенициллииы — оксациллин, ампициллин — в той же суточной

дозировке, что и растворимый пенициллин, которую разделяют на 4 внут-

римышечные инъекции в сутки. Продолжительность лечения та же, что и

при применении бензилпенициллина. При непереносимости всей группы пе-

нициллинов целесообразно применение цефтриаксона в суточной дозе 80-50

мг/кг массы тела, при длительности лечения — 14 дней.

Лечение позднего врожденного сифилиса. Методика № 1. Лeчение прово-

дится прокаин-пенициллином в суточной дозе из расчета 50 тыс ЕД на 1

кг массы тела 1 раз в сутки в течение 28 дней; через 2 недели — пов-

торный курс лечения в течение 14 дней. Может использоваться новокаино-

вая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъек-

ции, при такой же длительности терапии. Методика № 2 Применяется водо-

растворимый пенициллин в суточной дозе из расчета 50 тыс ЕД на 1 кг

массы тела, разделенной на 6 инъекций в сутки, в течение 28 дней; че-

рез 2 недели — повторный курс лечения в течение 14 дней . Лечение

приобретенного сифилиса у детей.

Лечение проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диаг-

нозом и исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Необходимо лишь

учесть, что детям до 2 лет противопоказано лечение отечественными би-

циллинами, а препараты тетрациклина не используют у детей до 8 лет.

Превентивное лечение детей

В лечении используются те же методики и те же препараты, что и для

взрослых, за исключением отечественных бициллинов у детей до 2-х лет и

препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет.

11. Клинико-серологичсский контроль после окончания лечения.

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или

тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подле-

жат однократному клинико-серологическому обследованию через три месяца

после лечения. Больные первичным серонегативным сифилисом находятся

под контролем так же в течение трех месяцев. Больные ранними формами

сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (МРП), сос-

тоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и

затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обследо-

вания. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуа-

лизированной в зависимости от результатов лечения. Для больных поздни-

ми формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остаются по-

ложительными, предусмотрен обязательный 3-летний срок клинико-сероло-

гического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля

принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР

(MРП) исследуют 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года.

Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуют 1 раз в год.

Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находиться под

наблюдением в течение 3 лет. Результаты лечения контролируются с по-

мощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные

выше, а также обязательным ликворологическим обследованием в динамике.

Первый ликворологический контроль следует провести через 6 месяцев

после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и се-

рологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения

(на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор,

пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменя-

ется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется

до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося

уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных сероло-

гических тестах уже не служит показанием для проведения дополнительно-

го курса лечения. Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкос-

ти проводится I раз в 6 месяцев, в пределах 3 лет наблюдения после ус-

тановления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении

резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с

учета. Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом

контроле в течение 3 лет. Дети, родившиеся от матерей, больных сифили-

сом, но сами не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серо-

логическому контролю в течение 1 года, независимо от того, получали

они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое

обследование проводится в возрасте 3 месяцев: клинический осмотр педи-

атра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологи-

ческие тесты — КСР (МРП), РИТ, РИФ. Если в это время КСР, РИТ и РИФ

отрицательны и клинические обследования не выявили патологии, то обс-

ледование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в

3-месячном возрасте отмечена какая-либо патология или позитивность се-

рологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-мссячном

возрасте, а затем в годовалом. Дети, получившие специфическое лечение

по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят

клинико-серологический контроль по тому же принципу, как взрослые, по-

лучившие лечение по поводу, соответственно, ранней или поздней формы

приобретенного сифилиса, но не менее I года. Детям, получившим лечение

по поводу приобретенного сифилиса, клиникосерологический контроль про-

водят так же, как и взрослым. При возникновении клинического или серо-

логического рецидива больные подлежат обследованию терапевта, невропа-

толога, окулиста, оториноларинголога; целесообразно провести спинно-

мозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для

вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше 6 месяцев.

12. Серорезистентность и дополнительное лечение.

Серорезистентность — это сохранение стойкой позитивности КСР (МРП)

после полноценного лечения но поводу ранних стадий сифилиса. Сероре-

зистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение года после

окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиповым анти-

генами, либо результаты МР остаются стойко положительными без тенден-

ции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнитель-

ное лечение. Если через год после полноценного лечения негативация РСК

(МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей

мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положи-

тельной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замед-

ленную негативацию серореакции, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев.

Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК,

то наблюдение продолжают еще 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего

снижения позитивности РСК проводят дополнительное лечение. Таким обра-

зом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСР в сроки

от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно. До-

полнительное лечение должно проводится по методикам, обеспечивающим

достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в организме. Поэ-

тому предпочтительно применение растворимого пенициллина или препара-

тов средней дюрантности. Методика № 1. Лечение проводится в стационаре

растворимым пенициллином. В дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 20

дней. Методика № 2. Лечение проводится амбулаторно прокаин-пеницилли-

ном по 1,2 млн ЕД 1 раз в день в течение 20 дней либо новокаиновой

солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней. Ме-

тодика № 3. В исключительных случаях лечение может быть проведено дю-

рантными препаратами пенициллина по методикам, рекомендованным для

вторичного и раннего скрытого сифилиса. Методика № 4. Лечение прводят

цефтриаксоном по 1,0 г внутримышечно через день № 10. Лечение по пово-

ду серорезистентности у детей проводят аналогично, учитывая при расче-

те дозы возраст и массу тела ребенка. 13. Снятие с учета По окончании

клинико-серологического наблюдения проводится полное серологическое:

РСК — и по показаниям клиническое обследование пациентов специалистами

(терапевтом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом). Ликворо-

логическое обследование при снятии с учета показано пациентам, лечив-

шимся по поводу нейросифилиса. При снятии с учета детей, получивших

лечение по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация пе-

диатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постеновка РСК (МР),

РИТ, РИФ (РПГА, ИФА). Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти

В качестве критериев излеченности можно учитывать:

1. полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим

инструкциям; 2. данные клинического обследования (осмотр кожных покро-

вов и слизистых, при показаниях — состояние внутренних органов и нерв-

ной системы) ; 3. результаты лабораторного (серологического, при пока-

заниях — ликворологического) исследования.

К работе в детстких учреждениях, предприятиях общественного питания

больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после

выписки из стационара, а получившие амбулаторное лечение — после рег-

ресса клинических симптомов заболевания. Дети, получающие амбулаторное

лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детсткое уч-

реждение после исчезновения клинических проявлений.

14. Индивидуальная профилактика ИППП. Индивидуальная профилактика ИППП

может быть осуществлена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности

заражения венерической болезнью в результате случайной половой связи.

Ауторофилактика проводится с помощью индивидуальных портативных (кар-

манных) профилактических средств, в соответствии с прилагаемой к ним

инструкцией. К числу таких средств относятся хлоргексидин биглюконат

(гибитан), цидипол, мирамистин и другие. Личная профилактика проводит-

ся круглосуточно также в пунктах индивидуальной профилактики, имеющих-

ся в кожно-венерологических диспансерах. Профилактика проводится муж-

чинам с помощью 2-3% водного раствора протаргола и вышеупомянутых ги-

битана, цидипола и др. Для женщин используются 1 — 2 % раствор азотно-

кислого серебра, гибитан и цидипол. Профилактика в значительной степе-

ни обеспечивается также использованием барьерных методов контрацепции

— презервативов. С момента угверждения настоящих методических рекомен-

даций Минздравом России «Лечение и профилактика сифилиса», утвержден-

ные Минздравом РФ 23 декабря 1993 г теряют силу.

^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.

Эффективность методик, приведенных в настоящих методических рекоменда-

циях, подтверждена научными разработками отделения сифилидологии ЦНИК-

ВИ. Лечение зарубежными дюрантными препаратами пенициллина, прока-

ин-пеницилином, цефтриаксоном было проведено 850 больным с различными

формами сифилиса, включая 150 детей первого месяца жизни. Оценка эф-

фективности терапии проводилась на основании анализа ближайших резуль-

татов лечения (исчезновения бледной трепонемы из отделяемого сифили-

дов, сроки peгpecca клинических проявлений сифилиса, сроки негативации

серологических реакций) и его отдаленных результатов (результаты кли-

никосерологическою контроля, удельный вес неудач лечения — случаев се-

рорезистентности, клинических и серологических рецидивов). Неудачи за-

регистрированы у 2,7 % больных, в основном при лечении вторичного и

скрытого раннего сифилиса. Статистическая обработка данных производи-

лась классическим методом с определением достоверности полученных дан-

По материалам medznate.ru

Суммарная доза антибиотиков исчисляется в зависимости от стадии сифилиса.

В тех случаях, когда у больных скрытым ранним сифилисом путем конфронтации, при достоверном анамнезе и по данным лабораторных исследований установлен срок заболевания, соответствующий первичному серопозитивному или вторичному свежему сифилису, лечение этих больных можно проводить по методике, рекомендуемой настоящей инструкцией для терапии указанных стадий сифилиса.

В тех случаях, когда у больного сифилисом до лечения выявлена патология в ликворе, суммарная доза антибиотиков увеличивается на 20%.

В начале лечения больных ранними формами сифилиса предпочтение отдается водорастворимому пенициллину перед дюрантными препаратами (кроме превентивного лечения). По некоторым из предлагаемых методик лечение полностью проводится водорастворимым пенициллином.

Лица, получающие лечение в условиях стационара, могут быть выписаны только после полного регресса сифилидов: эпителизации или рубцевания первичной сифиломы, исчезновения розеол, эпителизации и рассасывания сифилитических папул, широких кондилом и так далее.

При наличии у больного сифилисом крупного бубона, гигантского или язвенного шанкра, массивной инфильтрации с первых дней лечения назначается местная рассасывающая терапия (горячие ванночки, желтая ртутная мазь, УВЧ и др.) и больной должен находиться в стационаре до рассасывания инфильтрата.

Минимальными сроками нахождения в стационаре для социально адаптированных лиц (указавших источник заражения, половые контакты, имеющих постоянное место жительства и работы, не являющихся алкоголиками, наркоманами, гомосексуалистами и др.) являются:

— при лечении больных первичным серонегативным сифилисом — 14 дней;

— первичным серопозитивным и вторичным свежим — 20 дней;

— вторичным рецидивным и скрытым ранним — 25 дней;

Лечение больных заразными формами сифилиса, проводимое по социальным показаниям в стационарах, охраняемых подразделениями милиции, осуществляется перманентными методами препаратами пенициллина: при свежих формах по методике ЦКВИ и ВМА, при вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе — по методике ЦКВИ, ХНИИДВ и ММСИ (методики изложены ниже). Лечение этой категории больных полностью проводится в стационаре.

Лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого внутримышечно с интервалами в 3 часа по 100.000 ЕД независимо от массы тела больного.

Растворимый пенициллин составляет 1/3 суммарной дозы антибиотика. Затем переходят на один из дюрантных препаратов: экмоновоциллин, бициллин-1, -3, -5 до достижения суммарной дозы. Экмоновоциллин вводят по 900.000 ЕД 1 раз в день, бициллин-3 по 1.800.000 ЕД 1 раз в 4 дня, бициллин-1 и бициллин-5 по 1.800.000 ЕД 1 раз в 5 дней независимо от массы тела больного. Суммарная доза препаратов пенициллина исчисляется из расчета 300.000 ЕД на 1 кг массы тела пациента, но не менее 18.000.000 ЕД. Превентивное лечение можно проводить от начала до конца дюрантными препаратами пенициллина.

Все лечение проводится водорастворимым пенициллином, который вводится внутримышечно по 400.000 ЕД через каждые 3 часа независимо от массы тела больного (суточная доза 3.200.000 ЕД) в течение 14 дней (суммарная доза 44.800.000 ЕД). Для превентивного лечения эта методика не рекомендуется.

Бициллин-5 вводят 1 раз в 5 дней в дозе 2.250.000 ЕД при массе больного до 70 кг и 3.000.000 ЕД при массе тела свыше 70 кг. Суммарная доза антибиотиков исчисляется из расчета 200.000 ЕД на 1 кг массы тела больного (но не менее 12.000.000 ЕД). Метилурацил применяют внутрь по 0,5 г 4 раза в день с 6-ти часовыми интервалами во время или после еды, двухнедельными циклами с недельными интервалами. При превентивном лечении метилурацил не применяется.

Лечение начинают с инъекции водорастворимого пенициллина по 100.000 ЕД независимо от массы тела больного каждые 3 часа. Количество пенициллина составляет 1/3 суммарной дозы антибиотиков. Затем лечение продолжают одним из дюрантных препаратов пенициллина: экмоновоциллином (по 900.000 ЕД 1 раз в день), бициллином-3 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в пять дней) до достижения суммарной дозы антибиотиков, которая исчисляется из расчета

600.000 ЕД на 1 кг массы тела больного, но не менее 36.000.000 ЕД. При вторичном свежем сифилисе применение антибиотиков обязательно должно сочетаться с неспецифической терапией (пирогенные препараты, витамины группы В, коамид, метилурацил, унитиол и др.).

Все лечение проводится водорастворимым пенициллином, который вводится внутримышечно по 400.000 ЕД через каждые 3 часа (суточная доза 3.200.000 ЕД) в течение 16 дней (суммарная доза 51.200.000 ЕД).

Бициллин-5 вводят 1 раз в 5 дней в дозе 2.250.000 ЕД при массе тела больного до 70 кг и 3.000.000 ЕД при массе тела свыше 70 кг. Суммарная доза антибиотиков при первичном серопозитивном сифилисе исчисляется из расчета 400.000 ЕД на 1 кг массы тела больного (но не менее 24.000.000 ЕД), при вторичном свежем сифилисе — из расчета 500.000 ЕД на 1 кг массы тела больного (но не менее 30.000.000 ЕД). Метилурацил назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки с 6-ти часовым интервалом во время или после еды, двухнедельными циклами, с недельным интервалом.

Лечение этой группы больных проводится на фоне обязательного применения неспецифических стимулирующих средств (пирогенал, продигиозан, витамины, метилурацил, пентоксил, унитиол и др.) при всех модификациях введения антибиотиков. Кроме того, при отсутствии противопоказаний, применяют препараты висмута.

Лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого по 100.000 ЕД независимо от массы тела больного каждые 3 часа, в общем количестве равном 1/3 суммарной дозы антибиотиков, после чего лечение продолжается одним из дюрантных препаратов: экмоновоциллином (по 900.000 ЕД 1 раз в день), бициллином-3 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в 4 дня), бициллином-1, бициллином-5 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в 5 дней) до достижения суммарной дозы антибиотиков. Последняя исчисляется из расчета 800.000 ЕД на 1 кг тела больного. При отсутствии противопоказаний параллельно с пенициллинотерапией проводится лечение препаратами висмута: начиная со 2 или 3 дня пенициллинотерапии вводят бийхинол по 2 мл через день до суммарной дозы 40—50 мл. Затем, на фоне продолжающейся пенициллинотерапии, делают перерыв в лечении висмутом длительностью 1 месяц, после чего проводят курс инъекций бисмоверола по 1,5 мл 2 раза в неделю до суммарной дозы 16—20 мл.

Другой модификацией данного метода является разделение всего курса лечения антибиотиками на 2 равные части с месячным перерывом. В первой половине антибиотикотерапии проводят курс бийохинола, во второй — бисмоверола в тех же равных и суммарных дозах.

Первую модификацию предпочтительно применять для лиц, находящихся в стационарах, охраняемых подразделениями милиции, вторую — для социально адаптированных лиц.

2. Лечение по перманентному методу препаратами пенициллина при наличии противопоказаний к применению препаратов висмута (методика ЦКВИ и ВМА)

Лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого по 100.000 ЕД независимо от массы тела больного каждые 3 часа в общем количестве, равном 1/3 суммарной дозы антибиотиков, после чего лечение продолжают одним из дюрантных препаратов: экмоновоциллином (по 900.000 ЕД 1 раз в день), бициллином-3 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в 4 дня), бициллином-1 или бициллином-5 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в 5 дней) до достижения суммарной дозы антибиотиков, которая исчисляется из расчета 800.000 ЕД на 1 кг массы тела больного, но не менее 48.000.000 ЕД.

Больные ранними формами сифилиса нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата лечатся по тем же методикам, что и больные вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом.

В случаях отсутствия негативации стандартных серологических реакцией к концу лечения, назначается ежемесячный серологический контроль в течение 12 месяцев. Если после этого срока негативация серологических реакций не наступила, то такие случаи рассматриваются как серорезистентность и решается вопрос о необходимости дополнительного лечения.

Лечение данной группы больных начинают с подготовки препаратами йода и висмута, согласно действующей инструкции 1976 года. Калия йодид или натрия йодид назначают внутрь в виде 3% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды на 1/4 стакана молока. При хорошей переносимости переходят на 4—5% раствор этого препарата. Вслед за 1—2 недельной йодистой терапией начинают введение бийохинола по 1 мл через день. После

3 инъекций, при хорошей переносимости, переходят на разовую дозу 2 мл через день. По получении бийохинола в общей дозе 10—12 мл инъекции бийохинола прерывают и назначают пенициллинотерапию по 200.000 ЕД через каждые 3 часа круглосуточно в курсовой дозе 40.000.000 ЕД, после чего возобновляют инъекции бийохинола до общей дозы 40—50 мл (считая бийохинол, полученный до пенициллина).

После 1,5—2 месячного перерыва назначают аналогичный курс пенициллинотерапии с последующим курсом лечения бисмоверолом (по 1,5 мл 2 раза в неделю). Затем проводят еще 2 курса лечения препаратами висмута с 1,5—2 месячными интервалами вне зависимости от результатов исследований КСР. На этом лечение больных поздними формами сифилиса считают законченным.

В случаях обнаружения у больного гуммы внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи или слизистых оболочек после 3—4 недельной подготовки йодистыми препаратами проводят 2 курса лечения солями тяжелых металлов, затем 2 массивных курса антибиотикотерапии, подобных указанным выше. Лечение заканчивается еще 2 курсами препаратов висмута.

Специфическое лечение больных поздними формами сифилиса следует сочетать с широким применением неспецифических средств.

Критерием эффективности лечения больных поздними формами сифилиса является полноценность проведенной терапии, регресс или стабилизация клинической симптоматики, показатели ликвора (при его патологии до начала лечения), показатели стандартных серологических реакций учитываются при их тенденции к негативизации.

лечение больных сифилисом с непереносимостью

При непереносимости пенициллина и его дюрантных препаратов, а так же эритромицина, могут назначаться антибиотики широкого спектра действия — тетрациклин, олететрин в сочетании с одновременным введением препаратов висмута.

Тетрациклин или олететрин назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки (суточная доза — 2 г), курсовая их доза при массе тела больных менее 60 кг составляет 40 г, при массе тела от 60 до 80 кг — 45 г, при массе тела больных 80 кг и более — 50 г.

Начиная со 2 дня приема антибиотика присоединяют внутримышечно инъекции одного из препаратов висмута — бийохинола, бисмоверола, пентабисмола. Бийохинол и пентабисмол вводят по 2 мл через день, на курс — 40—50 мл, бисмоверол вводят по 1,5 мл 2 раза в неделю, на курс — до 20 мл.

Число курсов лечения тетрациклином или олететрином одновременно с препаратами висмута составляет: при сифилисе первичном серонегативном — 2 курса, первичном серопозитивном —

4 курса, вторичном свежем — 4 курса, вторичном рецидивном, скрытым серопозитивном и других поздних формах — 6 курсов. Перерывы между курсами составляют 1 месяц.

У больных с противопоказаниями к применению препаратов висмута (при заболеваниях почек, печени, неспецифических поражениях слизистой оболочки полости рта) или при возникновении осложнений в процессе комбинированной терапии проводится лечение только тетрациклином или олететрином в тех же разовых, суточных и курсовых дозах, как и при одновременном применении с висмутовыми препаратами.

В этих случаях количество курсов тетрациклина или олететрина при сифилисе первичном составляет 3 курса, первичном серонегативном — 3 курса, первичном серопозитивном — 5 курсов, вторичном свежем и других формах — 8 курсов.

В отдельных случаях при применении тетрациклина и олететрина наблюдаются побочные явления и осложнения в виде тошноты, рвоты, поноса, аллергических кожных реакций. При наступлении осложнений препарат временно отменяется и больному назначается соответствующая десенсибилизирующая терапия — димедрол, диазолин, тавегил, пипольфен, кальция-глюконат, кальция-пантотенат, раствор кальция хлорида 10% внутривенно. Не назначаются тетрациклин и олететрин при поражении печени, при повышенной к ним чувствительности.

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина в прошлом. Если больной получал раньше пенициллин по поводу какого-либо заболевания и переносил его хорошо, в истории болезни делается запись: «Указаний на непереносимость пенициллина в анамнезе нет». Кроме того, за 30 мин до первой инъекции пенициллина, а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (экмоновоциллин, бицил-лин -1, -3, -5) следует назначить одно из антигистаминных средств (димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен, тавегил) в обычной терапевтической дозе.

Противопоказаниями к применению пенициллина и его препаратов являются: определенно установленная аллергия к пенициллину и его препаратам (экмоновоцилдин, бициллин и др., включая полусинтетические), бронхиальная астма, сенная лихорадка, крапивница, токсикодермия, а также другие аллергические заболевания при наличии у больных плохой переносимости пенициллина.

Осторожность следует соблюдать при назначении пенициллина и его препаратов больным, многократно лечившимся данным антибиотиком в прошлом (например по поводу ревматизма, повторных пневмоний, ангин и др.).

Одновременное лечение препаратами висмута и пенициллина противопоказано больным активным туберкулезом легких, при наличии болезней почек, печени, заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит и др.).

Бициллины не следует применять больным, страдающим тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы.

Метилурацил обычно хорошо переносится больными, лишь в единичных случаях могут быть уртикарные высыпания, сопровождающиеся легким зудом. После перерыва в приеме препарата (длительностью до 2 недель) эти явления исчезают и обычно не возобновляются. В упорных случаях показан прием десенсибилизирующих средств. Назначение метилурацила противопоказано при лимфогрануломатозе и злокачественных заболеваниях мозга.

Контроль за эффективностью лечения осуществляется путем клинико-серологического наблюдения. Классические серологические реакции (КСР) исследуются при превентивном лечении и первичном серонегативном сифилисе 1 раз в 5 дней на протяжении лечения, затем ежемесячно в течение 6 месяцев, в последующем — 1 раз в квартал (при превентивном лечении — в течение 1 года, при первичном серонегативном сифилисе — в течение 2 лет).

При всех остальных формах сифилиса КСР исследуются 1 раз в 15 дней до полной негативации, в дальнейшем — 1 раз в квартал в течение первого года наблюдения, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года наблюдения и 1 раз в год в течение последующих лет наблюдения.

Сохраняющиеся положительными стандартные серологические реакции в течение более 12 месяцев после окончания лечения расцениваются как серопозитивность, такому больному назначают дополнительное лечение по одному из предлагаемых настоящей инструкцией методов или же 3 курса лечения антибиотиками, препаратами висмута и неспецифическими средствами (к больным поздними формами сифилиса данный критерий не относится).

Срок диспансерного наблюдения и показания к снятию с учета больных, закончивших лечение, указаны в Инструкции по лечению и профилактике сифилиса от 10 марта 1976 года № 06—14/4.

1.Укороченный метод лечения применять только при лечении больных первичным серонегативным, первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом.

2.Укороченный метод лечения больных сифилисом использовать в лечебной практике кожно-венерологических отделений военных госпиталей наряду с перманентным (непрерывным) лечением больных сифилисом по методике, изложенной в Инструкции по лечению и профилактике сифилиса Министерства здравоохранения СССР 1976 года.

3.Лечение больных сифилисом проводить водорастворимым пенициллином по 400.000 ЕД (независимо от веса больных) внутримышечно через каждые 3 часа (суточная доза 3,2 млн. ЕД) в течение 14 суток при первичном серонегативном сифилисе (курсовая доза 44 млн. ЕД) и в течение 16 суток при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе (курсовая доза 51,2 млн. ЕД).

4.После окончания полноценной специфической терапии больных клинико-серологический контроль осуществлять следующим образом:

а) за лицами, получившими превентивное лечнние в период не более 14 суток после полового или тесного бытового контакта с больными заразными или ранним скрытым сифилисом — в течение 6 месяцев. Явка к врачу и исследование комплекса серологических реакций — 1 раз в месяц;

б)за лицами, получившими превентивное лечение в период от 14 суток до 4 месяцев — в течение одного года. В первые 6 месяцев явка к врачу и исследование комплекса серологических реакций ежемесячно, затем — 1 раз в квартал;

в) за больными первичным серонегативным сифилисом — в течение одного года. В первые 6 месяцев явка к врачу и исследование комплекса серологических реакций ежемесячно, затем — 1 раз в квартал;

г) за больными первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом — в течение 3 лет. Явка к врачу и исследование комплекса серологических реакций — 1 раз в месяц до полной негативации комплекса серологических реакций. Затем до окончания второго года наблюдения — 1 раз в квартал, в течение третьего года — 1 раз в 6 месяцев.

5.Сохраняющиеся резко положительные стандартные серологические реакции в течение более 12 месяцев после окончания лечения расценивать как серорезистентность. Таким больным проводить дополнительную терапию — 3 курса лечения антибиотиками в комбинации с препаратами висмута и в сочетании с неспецифическими средствами (пирогенные препараты, витамины В1, В6, B12, метилурацил, экстракты жидкого алоэ и плаценты и др.) в дозах, указанных в Инструкции по лечению и профилактике сифилиса.

6. Больным, получающим курсовое лечение по поводу сифилиса, при сохранении к началу последнего курса лечения положительных результатов при исследовании комплекса серологических реакций устанавливать диагноз серорезистентности. Дополнительное их лечение проводить сразу после окончания основного курса лечения.

7. При возникновении клинического или серологического рецидива лечение назначить в объеме, предусмотренном для вторичного рецидивного сифилиса по любой из методик, изложенных в инструкции министерства здравоохранения,

и дополнить неспецифическими средствами в зависимости от полученных результатов обследования.

8. Лечение больных вторичным рецидивным и скрытым сифилисом по укороченному методу не проводить. Лечение больных вторичным рецидивным и поздними формами сифилиса проводить по хронически перемежающемуся комбинированному методу согласно действующей инструкции Министерства здравоохранения.

9. Для больных вторичным рецидивным и скрытым серопозитивным (ранним, поздним, неуточненным) сифилисом сохраняется пятилетний срок диспансерного наблюдения. Явки к врачу и исследование комплекса серологических реакций назначать ежемесячно до полной негативации комплекса серологических реакций, затем до окончания второго года наблюдения — 1 раз в квартал, в течение третьего года — 1 раз в 6 месяцев и в последующие годы — 1 раз в год.

10. По окончании клинико-серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному клиническому (осмотр терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога), рентгенологическому и ликворологическому обследованию.

Скачать реферат: У вас нет доступа к скачиванию файлов с нашего сервера КАК ТУТ СКАЧИВАТЬ

До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость препаратов пенициллина или других антибиотиков в прошлом. Существует множество схем лечения сифилиса. Студенты и врачи должны помнить, что надо лечить не сифилис, а данного больного с сифилитической инфекцией, при этом необходимо соблюдать основные принципы:

Лечение необходимо назначать как можно раньше, немедленно по установлению диагноза, что обеспечивает наилучший результат терапии, а своевременная изоляция больных с заразными формами сифилиса предотвращает заражение здоровых людей.

2. Лекарственные средства применять в соответствующей дозировке с соблюдением разовых и курсовых доз согласно стадии болезни.

3. Специфическую терапию необходимо сочетать с неспецифической стимулирующей терапией, так как результаты лечения зависят и от общего состояния организма больного.

4. Лечение должно быть индивидуальным с учетом возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов. В процессе лечения необходимо проводить систематический контроль за его эффективностью и переносимостью, клинико — лабораторные обследования с исследованием крови, мочи, серологических реакций в динамике, спинномозговой жидкости.

Министерством здравоохранения Республики Беларусь 9.04.2002 года утверждена новая инструкция по лечению и профилактике сифилиса в нашей республике.

Согласно инструкции специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, клинических проявлений, эпидемиологических данных, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР, МРП или её аналогов – VDRL, RPR; РПГА при подтверждении РИФ-авс, ИФА, в ряде случаев – РИБТ).

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса.

Профилактическое лечение проводят находящимся на учете беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями.

Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию.

Больным гонореей с невыясненным источником заражения рекомендуется ежемесячное серологическое обследование на сифилис в течение 2 месяцев с исследованием КСР, ИФА, РИФ-авс.

Больные сифилисом проходят амбулаторно или стационарно тщательное клинико-лабораторное обследование.

Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы дерматовенерологом или невропатологом. Оно показано также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы, при скрытых и поздних формах сифилиса, при неудачах в лечении (клиническом или серологическом рецидиве), при формировании истинной серорезистентности. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Все эти пациенты консультируются невропатологом, отоларинголом и офтальмологом.

При обследовании больных сифилисом и лечении необходимо выполнение общих анализов крови и мочи, исследование КСР до и после лечения, при необходимости можно проводить их каждые 10-14 дней. При проведении превентивного лечения серологические исследования проводить каждые 5 дней до окончания курса антибиотикотерапии (но не менее 2 раз). Если в КСР получен однократно слабоположительный (положительный) результат, то лечение пациента будет продолжено по схеме лечения первичного или раннего скрытого сифилиса.

При резко-положительных результатах исследования КСР и РИФ-авс , при положительных (4+) результатах исследования КСР и РИФ-авс, при положительных (3+) результатах КСР должно проводиться определение титров антител.

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина и зафиксировать это в медицинской документации. При непереносимости пенициллина следует подобрать альтернативный (резервный) метод лечения.

Этиотропные средства для лечения больных сифилисом, показания и противопоказания к их применению. Основным этиотропным средством для лечения больных сифилисом является пенициллин и его препараты.

Для стационарного лечения больных сифилисом препаратом выбора является натриевая соль бензинпенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в крови и тканях, но довольно быстро выводится из организма. Поэтому при введении натриевой соли пенициллина в дозе 500 тыс. ЕД. оптимальным является интервал между внутримышечными инъекциями 4 часа (6 раз в сутки), а в дозе 1млн. ЕД –6 часов (4 раза в сутки).

Препараты пенициллина «средней» дюрантности – российская новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин – могут рекомендоваться как для стационарного, так и для амбулаторного лечения больных сифилисом, поскольку инъекции этих лекарственных средств проводятся 1-2 раза в сутки. После их внутримышечного введения в дозе 0,6-1,2 млн. ЕД обеспечивается поддержание терапевтической концентрации пенициллина в организме на протяжении 12-24 часов.

Для амбулаторного лечения больных сифилисом рекомендуются:

1. препараты бензатин бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен и российский бициллин-1. Их однократное внутримышечное введение в дозе 2,4 млн. ЕД обеспечивает поддержание в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина до 2-3 недель. Инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, российского бициллина-1 – 1 раз в 5 дней

2. бициллин-3 (дибензилэтилендиаминовая, новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 1:1:1) – внутримышечно в дозе 2,4 млн. ЕД 2 раза в неделю

3. бициллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая соли пенициллина в соотношении 4:1) – внутримышечно в дозе 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (превентивного, специфического и профилактического) проводится в зависимости от возраста и массы тела ребенка.

При выборе препарата для этиотропного лечения сифилиса следует руководствоваться правилом, что препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. Показанием к применению препаратов бензилпенициллина для лечения сифилиса является установление диагноза сифилиса в любой стадии.

За 30-60 минут до первой инъекции препаратов пенициллина назначается 10-15 мг преднизолона или 0,1-0,15 мг бетаметазона внутрь.

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения больных сифилисом является их индивидуальная непереносимость.

При наличии противопоказаний к пенициллину назначаются альтернативные лекарственные средства (указанные препараты будут представлены в соответствующем разделе инструкции).

На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.

Превентивное лечение. Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

Превентивное лечение проводится амбулаторно по одной из методик:

1. экстенциллин или ретарпен в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно;

2. бициллин-1 российского производства в дозе 2,4 млн. ЕД – 2 внутримышечные инъекции с интервалом в 5 дней;

3. бициллин-3 в дозе 2,4 млн. ЕД или бициллин-5 в дозе 1,5 млн. ЕД –2 раза в неделю, всего 4 инъекции;

4. новокаиновая соль пенициллина в дозе 600 тыс. ЕД – 2 раза в сутки в течение 10 дней или прокаин-пенициллин в дозе 1,2 млн. ЕД – 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводится по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента транфузии прошло не более 3 месяцев. Если прошло от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Лечение больных первичным сифилисом. Для амбулаторного лечения рекомендуются:

Бициллин-1российского производства, доза 2,4 млн. ЕД, вводится внутримышечно 1 раз в 5 дней, число инъекций – 3. Экстенциллин или ретарпен вводятся внутримышечно в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом 7 дней, число инъекций –2 (при использовании ретарпена первую инъекцию препарата желательно проводить в дозе 4,8 млн ЕД).

Лечение проводится бициллином-3 в дозе 2,4 млн ЕД или бициллином-5 в дозе 1,5 млн ЕД, внутримышечные инъекции 2 раза в неделю, число инъекций 6.

Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 Ед внутримышечно два раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин в дозе 1,2 млн ЕД в виде одной ежедневной внутримышечной инъекции, продолжительность лечения – 10 дней.

Для стационарного лечения рекомендуется:

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 10 дней.

Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом. Для амбулаторного лечения могут использоваться:

Методика № 1 (применяется у больных с давностью инфекции не более 6 месяцев).

Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4 млн ЕД внутримышечно один раз в неделю (при использовании ретарпена первую инъекцию желательно проводить в дозе 4,8 млн ЕД), всего на курс 3 инъекции, либо российским бициллином-1, доза 2,4 млн ЕД, вводится внутримышечно 1 раз в 5 дней, на курс 5 инъекций.

Методика № 2 (применяется у больных с давностью инфекции не более 6 месяцев).

Лечение проводится бициллином-3 в дозе 2,4 млн ЕД или бициллином-5 в дозе 1,5 млн ЕД внутримышечно, 2 раза в неделю. Число инъекций бициллина у больных с давносью инфекции до 4 месяцев –10, от 4 до 6 месяцев – 12.

Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 2 раза в день, или прокаин –пенициллин внутримышечно, ежедневно, в разовой дозе 1,2 млн ЕД в течение 20 дней больным с давностью инфекции до 4 месяцев и 28 дней- при давности инфекции от 4 до 24 месяцев.

Для стационарного лечения рекомендуется:

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и в течение 28 дней – при давности инфекции свыше 4 месяцев.

Для стационарного-амбулаторного лечения используются:

Лечение начинают в стационаре бензилпенициллином (натриевая соль) по 1 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней с последующим переходом на амбулаторное лечение ретарпеном или экстенциллином в дозе 2,4 млн ЕД, число инъекций – 2 с недельным интервалом между введениями. На амбулаторном этапе лечения можно использовать российский бициллин-1 в дозе 2,4 млн ЕД, вводимой внутримышечно 1 раз в 5 дней, всего 4 инъекции, или бициллин-3 в дозе 2,4 млн ЕД, или бициллин-5 в дозе 1,5 млн ЕД, которые назначают внутримышечно 2 раза в неделю , на курс лечения 8 инъекций.

У больных вторичным и ранним скрытым сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев показано одновременное назначение неспецифической терапии (иммуномодуляторов), включая физиотерапев-тические процедуры.

Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими инфекциями, передаваемыми половым путем. При выявлении сифилиса у больного туберкулезом (легочная или внелегочная форма) лечение сифилиса проводится водорастворимым пенициллином с учетом клинической формы сифилиса по приведенным выше методикам одновременно с лечением туберкулеза в условиях фтизиатрического стационара.

Больные сифилисом должны обследоваться на ВИЧ и, по показаниям, на другие ИППП.

При выявлении у больного сифилисом гонореи, трихомониаза или других урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.

При выявлении у больного ВИЧ — антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.

Лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных больных проводится с учетом стадии сифилитической инфекции по методикам, идентичным таковым у ВИЧ-неинфецированных больных. Терапия сифилиса у больных манифестным СПИДом проводится по методике № 1 лечения больных ранним нейросифилисом.

Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом. Лечение больных ранними формами сифилиса с висцеральными поражениями следует проводить по методике № 3 или № 4 раздела 4 на фоне неспецифической и симптоматической терапии в течение 28 дней, причем водорастворимый пенициллин (методика № 4) должен вводиться всем больным 6 раз в сутки с интервалом в 4 часа.

Лечение больных ранним нейросифилисом проводится при совместном профессиональном сотрудничестве дерматовенеролога, невропатолога и офтальмолога в неврологическом или венерологическом стационарах в зависимости от топики поражения и тяжести процесса. Рекомендуется инфузионная терапия пенициллином.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 6 млн ЕД, разведенная в 250-4000 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводится внутривенно капельно 4 раза в сутки в течение 14 суток. Каждая инфузия занимает 75-80 минут. Раствор антибиотика используется сразу после приготовления.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 4 млн ЕД, вводится внутривенно струйно 6 раз в сутки в течение 14 суток. Разовая доза пенициллина разводится в 20 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводится в течение 3-5 минут в локтевую вену.

Вопрос о подготовительном и симпоматическом лечении при нейросифилисе решается дерматовенерологом совместно с неврапатологом и офтальмологом. Через 6 месяцев после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить по одной из приведенных выше методик или с использованием цефтриаксона в разовой дозе 1,0 г, которая может вводиться или внутривенно одномоментно в течение 3-4 минут (разовая доза антибиотика разводится в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида или воды для инъекций), или внутримышечно (1,0г, препарата растворяют в 3,5 мл 1% го раствора лидокаина), продолжительность курса лечения – 14 суток. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) рекомендуется внутривенное ежедневное введение цефтриаксона до 4,0 г в сутки в течение 14-21 дня.

Лечение больных поздним сифилисом.

Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом. Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфических поражений внутренних органов проводится по методикам лечения больных висцеральным сифилисом.

Лечение больных третичным сифилисом при отсутствии у них сопутствующих висцеральных поражений и больных поздним скрытым сифилисом проводится по следующим методикам:

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД, вводится внутримышечно 6 раз в сутки с интервалом 4 часа в течение 28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 20-дневный курс лечения этим же препаратом в такой же суточной дозе.

Новокаиновая соль пенициллина, разовая доза 600 000 ЕД, вводится внутримышечно 2 раза в сутки, или прокаин-пенициллин, разовая доза 1,2 млн ЕД, вводится внутримышечно одномоментно ежедневно, продолжительность курса лечения 28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 20-дневный курс лечения этим же препаратом. Антибиотикотерапия дополняется неспецифической симптоматической и иммунотерапией с учетом результатов иммунограммы, биохимических исследований крови и рекомендаций терапевта.

Лечение больных сифилисом при непереносимости препаратов пенициллина (альтернативные методы лечения). Для этиотропного лечения больных сифилисом, профилактического и превентивного лечения при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда могут использоваться антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих формах сифилис ещё и азитромицин, и то только при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков.

Для превентивного лечения тетрациклин и эритромицин назначаются в суточной дозе 2,0г (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин – по 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней. Продолжительность лечения этими препаратами больных первичным сифилисом – 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом – 30 дней.

При использовании доксициклина или тетрациклина в летнее время необходимо рекомендовать больным избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления побочного фотосенсибилизирующего действия. Эти антибиотики не следует применять для лечения детей до 8 лет и беременных. Для этой категории больных может использоваться эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, но нельзя забывать, что эритромицин не проникает через плаценту и новорожденный нуждается в лечении (или профилактическом или этиотропном по диагнозу врожденного сифилиса), которое желательно провести пенициллином.

Кларитромицин (клацид, фромилид) – антибиотик из группы макролидов, в отличие от эритромицина он хорошо проникает через плацентарный барьер, поэтому он рекомендуется прежде всего для лечения сифилиса у беременных. Препарат вначале вводится внутривенно, затем перорально. Внутривенно назначают по 0,5 г кларитромицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Превентивное лечение проводится в течение 8 суток (16 инъекций). Больным первичным и вторичным сифилисом с давностью инфекции до 4 месяцев препарат вводят внутривенно 10 суток (20 инъекций), затем больные принимают кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. При сифилисе вторичном с давностью инфекции более 4 месяцев и раннем скрытом препарат вводят вначале внутривенно в течение 14 суток (28 инъекций), затем антибиотик назначается внутрь по 0,25г 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Полусинтетические пенициллины – оксациллин или ампициллин – вводят внутримышечно по 1 млн ЕД (доза растворяется в 5 мл дистиллированной воды для инъекций) 4 раза в сутки. Длительность превентивного лечения – 10 дней, длительность лечения больных первичным сифилисом – 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом – 30 дней.

Цефтриаксон – цефалоспорин III поколения — обладает достаточно высокой трепонемоцидной активностью и отличается хорошей проницаемостью в ткани, органы и, главное, в спинномозговую жидкость и ткань мозга. Для превентивного лечения рекомендуется внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 0,5 ежедневно однократно в течение 7 дней, при первичном сифилисе в той же дозе – 10 дней. При вторичном и скрытом раннем, скрытом позднем сифилисе цефтриаксон вводится внутримышечно в дозе 1,0-2,0 г ежедневно в течение не менее 14-20 дней.

Азитромицин (сумамед) может использоваться при непереносимости пенициллина и других антибиотиков для лечения первичного и вторичного сифилиса с давностью инфекции до 4 месяцев. Он назначается по 0,5г в день в течение суток 10-14 суток. У больных вторичным сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев и ранним скрытым сифилисом лечение азитромицином нередко оказывается неэффективным.

Неспецифическая терапия больных сифилисом. Абсолютному большинству больных свежими и ранними формами сифилиса с давностью инфекции менее 4-6 месяцев проводится только этиотропное лечение без одновременного использования средств неспецифической иммунотерапии.

У больных сифилисом с давностью инфекции свыше 6 месяцев (хотя, к сожалению, далеко не всегда удается достоверно установить сроки заражения больного), при поздних формах скрытого, висцерального и нейросифилиса, как и при других хронических инфекциях, выявляется ряд отклонений в иммунном статусе больных: снижение активности реакций фагоцитоза, существенное угнетение клеточного иммунитета, изменения в системе комплемента с угнетением классического и выраженным повышением альтернативного пути его активации и др.

В клинике внутренних, инфекционных, гинекологических и урологических болезней при выявлении подобных патогенетических сдвигов пациентам наряду с этиотропной антибактериальной терапией широко практикуется неспецифическая, иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. Учитывая выявляемые изменения иммунного статуса у жителей Республики Беларусь, больных сифилисом; продолжающийся патоморфоз возбудителя, а также современные особенности течения сифилитической инфекции с тенденцией роста скрытых и поздних форм сифилиса, больным ранними формами сифилиса с давностью инфекции более 6 месяцев, а также больным поздним скрытым, висцеральным, серорезистентным и нейросифилисом, при клинических и серологических рецидивах наряду с этиотропной антибактериальной терапией можно использовать неспецифические и иммунокоррегирующие средства, физиотерапевтические процедуры, оказывающие общеукрепляющее действие и помогающие организму побороть инфекцию.

В качестве иммуномодуляторов используются препараты, обладающие преимущественно иммуностимулирующей активностью. При назначении этих препаратов рекомендуется динамическое наблюдение за иммунным статусом пациента. Особенности функционирования иммунной системы таковы, что в настоящее время не существует иммуномодулятора с абсолютно селективным конечным действием на иммунитет. Поэтому любой иммуномодулятор, влияющий преимущественно на фагоцитоз, гуморальный или клеточный иммунитет, будет в той или иной степени оказывать действие и на все другие компоненты иммунной системы.

Для активации противоинфекционного иммунитета целесообразнее применять иммуномодуляторы, воздействующие на клетки моноцитарнофагоцитарной системы (стимуляторы фагоцитоза). Положительный эффект наблюдается и при использовании иммуномодуляторов с преимущественным действием на Т-клетки и уже через них опосредованно на клетки моноцитарно-макрофагальной системы.

Стимуляторы моноцитарно-макрофагальной системы:

1. пирогенал назначается в виде внутримышечных инъекций в начальной дозе 5-10 мкг с постепенным повышением на 10-20 мкг на инъекцию, доводя до 120-150 мкг в зависимости от реакции организма, препарат вводится 1 раз в 2-3 дня, на курс 8-10 инъекци

2. продигиозан вводится внутримышечно 2 раза в неделю в дозах от 25 до 50 мкг (0,5-1 мл 0,005% раствора), на курс 5-6 инъекций

3. рибомунил в таблетках по 375 мкг, назначается по 3 таблетки утром натощак ежедневно в первые 4 дня каждой недели, курс 3-4 недели

4. полиоксидоний выпускается во флаконах по 6 мг. Содержимое флакона растворяют в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутримышечно через день, на курс 8-10 инъекций

5. ликопид, таблетки по 1 мг и 10 мг, назначают внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 20 мг/сутки через день еще 10 дней

6. нуклеинат натрия назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 15-20 дней

7. пентоксил,таблетки по 0,2г 3 раза в день в течение 2-3 недель

8. интерфероны. Чаще других используют интерферон альфа – 2 b (интрон А). Препарат в дозе 3 млн МЕ (порошок растворяют в 1 мл дистиллированной воды для инъекций) вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 2 недель.

Стимуляторы Т- лимфоцитов (СD4+)

1. тактивин, 0,01% раствор во флаконах по 1 мл (100 мкг), вводят подкожно один раз в сутки после 16.00, в течение 5 дней (или по дням 1-2-3-5-7)

2. тималин, выпускается в виде стерильного лиофилизированного порошка во флаконах по 10 мг. Перед инъекцией порошок растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида (1-2 мл) и вводят внутримышечно ежедневно после 16.00 по 5-20мг один раз в сутки в течение 3-10 дней. На курс лечения до 100мг препарат

3. тимоген, выпускается в ампулах по 1 мл 0,01% раствора для внутримышечных инъекций. Вводят внутримышечно один раз в сутки после 16.00 по 1 мл (100мкг) в течение 5-10 дней

4. диуцифон, таблетки по 100 мг, принимают перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 дней, повторные курсы через три дня, всего три курса

5. спленин, выпускается в ампулах по 1 мл, вводится внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней

6. леакадин, таблетки по 100 мг, назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, через 5 дней — второй 10 — дневный курс леакадина

7. имунофан выпускается в ампулах по 1 мл 0,005% раствора препарата. Назначается подкожно или внутримышечно в дозе по 1 мл, 1 инъекция в сутки в течение 5 дней, затем еще 5 инъекций через день

8. миелопид вводится подкожно через день по 3-6 мг, на курс лечения 5 инъекций. Оказывает стимулирующее действие и на В-лимфоциты.

Кроме иммуномодуляторов (или вместе с ними) может рекомендоваться антиоксидантный комплекс витаминов (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-4 недель).

По материалам mbyz3.ru

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.03.2001 N 87 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА»

Эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью сифилисом остается крайне напряженной. С начала 90-х годов она возросла почти в 40 раз и в 1999 г. достигла 186,7 случаев на 100 тыс. населения.

Серьезность ситуации усугубляется тем, что сифилис, как и другие инфекции, передаваемые половым путем, способствует распространению ВИЧ — инфекции.

Одним из основных мероприятий, направленных на предупреждение дальнейшего распространения заболеваемости сифилисом, является его ранняя диагностика.

Однако материально — техническая база серологических лабораторий не соответствует потребностям учреждений здравоохранения. За последние десять лет число кожно — венерологических диспансеров, не имеющих в своем составе серологических лабораторий, возросло с 25,3% в 1989 г. до 31,2% в 1999 г.

С целью совершенствования лабораторной диагностики сифилиса, повышения качества работы и обеспечения единства подхода по ее организации: приказываю:

1.1. Методические указания «Постановка отборочных и диагностических тестов на сифилис» (приложение N 1).

1.2. Методические указания «Расчетные нормы времени проведения лабораторных исследований при диагностике сифилиса методом реакции пассивной гемагглютинации» (приложение N 2)

2. Директору Центрального научно — исследовательского кожно — венерологического института Минздрава России А.А.Кубановой, директору Уральского научно — исследовательского института дермато — венерологии и иммунопатологии Минздрава России Н.В.Кунгурову, директору Нижегородского научно — исследовательского кожно — венерологического института Минздрава России Н.К.Никулину:

2.1. Обеспечить организационно — методическое руководство по внедрению диагностических тестов в субъектах Российской Федерации в соответствии с приложениями N 1 и N 2.

2.2. До 01.06.2001 подготовить и представить в установленном порядке необходимые материалы на аккредитацию серологических лабораторий научно — исследовательских институтов в качестве экспертных в здравоохранении.

2.3. Обеспечить проведение внешнего контроля качества лабораторной диагностики сифилиса.

3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

3.1. Организовать работу по серологической диагностике сифилиса в соответствии с приложениями N 1, N 2.

3.2. Принять неотложные меры по развитию и укреплению материально — технической базы серологических лабораторий, обратив особое внимание на организацию таких лабораторий в составе кожно — венерологических диспансеров.

4. Считать не действующим на территории Российской Федерации приказ Министерства здравоохранения СССР от 2 сентября 1985 г. N 1161 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 26.03.2001 г. N 87

Методические указания предназначены для лабораторных работников и клиницистов дерматовенерологической службы России. Указания посвящены современным методам серо- и ликвородиагностики сифилиса, широко апробированным в научно — исследовательских и лечебно — профилактических учреждениях страны. Представлены новые высоко чувствительные специфичные методики постановки реакций на сифилис. Освещено предназначение различных тестов в качестве отборочных, диагностических и контрольных для оценки эффективности лечения. Описаны принципы реакций, методики их постановки, материально — техническое обеспечение, источники получения ошибочных результатов и мероприятия по технике безопасности при работе с инфекционным материалом.

Организация — разработчик: ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ.

Авторы: докт. биол. наук, проф. Г.А.Дмитриев, докт. мед. наук, проф. В.Н.Беднова, докт. мед. наук Г.Ф.Тимченко, канд. мед. наук Г.А.Киселева, канд. мед. наук Т.И.Милонова, канд. мед. наук О.А.Стоянова, З.П.Акопова.

Для серо- и ликвородиагностики сифилиса в России могут применяться следующие методы:

1. Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР), которая является отборочным тестом при обследовании населения на сифилис. Постановка МР осуществляется с плазмой или инактивированной сывороткой крови. Зарубежные тесты ВДРЛ (VDRL), РПР (RPR) и другие аналогичные МР как по принципу постановки реакции, так и по чувствительности и специфичности.

2. Иммуноферментный анализ (ИФА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем.

3. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем.

4. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в следующих модификациях: РИФ-абс, РИФ-ц, РИФ с капиллярной кровью из пальца. Антиген — патогенная бледная трепонема штамма Никольса.

5. Комплекс серологических реакций на сифилис (КСР), состоящий из реакции связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, и МР. Поскольку трепонемный антиген является специфическим, КСР относится к диагностическим тестам. В связи с разработкой более чувствительных, специфичных и менее трудоемких реакций стало возможным заменить при постановке КСР реакцию связывания комплемента на ИФА или РПГА также в сочетании с МР.

6. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ), в которой в качестве антигена используют патогенные бледные трепонемы штамма Никольса.

РИТ, РИФ, ИФА и РПГА являются высокочувствительными и высокоспецифичными реакциями на сифилис. Они относятся к диагностическим подтверждающим тестам. При этом в связи с простотой постановки и наличием коммерческих тест — систем ИФА и РПГА могут быть и высокоэффективными отборочными тестами.

Ввиду различной чувствительности при разных формах сифилиса, специфичности и сложности постановки каждая из указанных реакций имеет свое предназначение.

Профилактическое обследование населения на сифилис можно проводить с помощью МР, КСР, ИФА и РПГА. Все организационные вопросы по применению данных реакций с этой целью решаются органами здравоохранения на местах в зависимости от местных условий и возможностей.

При получении положительного результата в МР пациент должен обследоваться дерматовенерологом с повторным исследованием крови в любом диагностическом тесте на сифилис.

При профилактическом обследовании на сифилис больных глазных, психоневрологических, кардиологических стационаров, беременных, в частности, направляемых на искусственное прерывание беременности, должны использоваться КСР, ИФА или РПГА.

При обследовании доноров необходимо применять КСР или ИФА или РПГА, но обязательно в сочетании с МР. Постановка двух реакций одновременно обусловлена высокой ответственностью данного исследования.

МР в количественном варианте с экономической точки зрения необходимо использовать в качестве контроля эффективности лечения, заменив ею количественную постановку РСК с кардиолипиновым антигеном.

Вышеуказанные специфические тесты служат для диагностики всех форм сифилиса, в частности, скрытого, а также для распознавания ложноположительных результатов, полученных в МР и КСР. При диагностике скрытого сифилиса целесообразна постановка двух специфических тестов одновременно.

Поскольку ИФА и РПГА являются более высокочувствительными, специфическими и воспроизводимыми тест — системами, которые можно использовать в качестве отборочных и подтверждающих тестов, осуществить до 2006 г. замену комплекса серореакций (КСР) вышеуказанными реакциями при диагностике сифилиса.

Таким образом, последовательность обследования пациентов на сифилис представляется следующим образом:

— при первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR- РПР, trUST — ТРАСТ, VDRL — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ);

— после окончания терапии ставится РМП или ее модификация и по снижению титра судят о динамике инфекционного процесса и эффективности терапии. Подтверждением эффективности проведенной терапии считается снижение титра в 4 и более раз в течение 1 года;

— по окончании этого срока осуществляется постановка той же специфической реакции, что и при первичном обследовании. Следует учитывать, что специфические трепонемные тесты могут оставаться положительными (не негативировать) в течение ряда лет, а в отдельных случаях остаются положительными на всю жизнь.

Методика постановки и суть различных модификаций МР, ИФА, РПГА, РИФ, РСК и РИТ подробно описаны в настоящих Методических указаниях.

Впервые детально описаны 6 методов, используемых для серо- и ликвородиагностики сифилиса включающих 15 модификаций. Рекомендована замена РСК при определении эффективности лечения сифилиса МР, что дает экономический эффект. Введена в инструкцию количественная методика постановки РИТ, расширяющая возможности поздних форм сифилиса. Включены методики постановки РСК, РИТ, РИФ-ц и ИФА для ликвородиагностики сифилиса.

Серо- и ликвородиагностика всех форм сифилиса.

Оборудование для взятия крови и постановки МР:

— капиллярные пипетки аппарата Панченкова;

— градуированные пипетки 1, 2, 5 и 10 мл;

— автоматические пипетки на 20-200 мкл;

— наконечники для автоматических пипеток;

— пробирки длиной 8-10 см и 14-15см, диаметром 1-1,5 см или центрифужные;

— пластинки из прозрачного материала с лунками диаметром 1-1,2 см, глубиной не менее 0,5 см;

— иглы для взятия крови из пальца и вены; шприцы;

— центрифуга, дающая не менее 1000 об/мин;

— стерилизатор для кипячения игл, шприцов, инструментов.

Контрольные лиофилизированные сыворотки крови необходимы для установления пригодности эмульсии антигена. Отрицательную и положительную контрольные сыворотки крови используют неразведенными, слабоположительную получают из положительной путем ее разведения по титру, установленному в день приготовления эмульсии антигена. При отсутствии лиофилизированных сывороток крови используют нативную положительную или смесь положительных в РСК с кардиолипиновым антигеном или микрореакции инактивированных сывороток крови, которые разливают по 0,5 мл в пробирки с плотно закрывающимися пробками, хранят в морозильном отделении холодильника, используют с титром выше 1:8. В день постановки реакции сыворотку крови титруют на пластинке с целью подтверждения ранее установленного титра, для контроля качества эмульсии и получения слабоположительного результата, который используют затем в течение рабочего дня.

Титрование контрольной сыворотки проводят следующим образом: в 9 лунок пластинки, начиная со второй лунки, вносят по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида и добавляют в первую и вторую лунки по 90 мкл контрольной сыворотки крови. Содержимое второй лунки перемешивают пипеткой, насасывая и выпуская его в лунку 5-6 раз. Затем набирают 90 мкл содержимого второй лунки в пипетку и 90 мкл переносят в третью лунку. Содержимое третьей лунки перемешивают таким же образом и переносят в четвертую лунку и так далее до последней лунки. Из последней лунки 90 мкл удаляют. Во все лунки добавляют по 30 мкл эмульсии кардиолипинового антигена. Пластинку встряхивают в аппарате в течение 5 минут, добавляют по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида и оставляют при комнатной температуре на 5 минут, после чего регистрируют результаты. Разведение сыворотки крови, давшее слабоположительный результат (+/ 2+), используют в качестве слабоположительного контроля. Для получения его делают соответствующее разведение. Например, если слабоположительный результат получен с разведением сыворотки крови 1:8, то для получения контрольной слабоположительной сыворотки крови в пробирку вносят 0,7 мл изотонического раствора натрия хлорида и 0,1 мл положительной сыворотки крови, перемешивают.

При правильно проведенном титровании положительной сыворотки крови по мере ее разведения наблюдается равномерное уменьшение величины хлопьев преципитата.

При снижении реактивности хранящейся нативной контрольной сыворотки крови используют разведение, дающее слабоположительный результат при повторном титровании. Контрольную сыворотку крови можно использовать до тех пор, пока она дает положительный результат (4+) в разведении не ниже 1:2, и слабоположительный результат (2+) в разведении не меньше 1:4. При дальнейшем снижении реактивности употреблявшуюся положительную контрольную сыворотку крови заменяют новой.

При хранении контрольных сывороток крови не допускаются повторные замораживания их и оттаивание, т.к. в этом случае реактивность их снижается.

О снижении реактивности контрольной сыворотки крови, а не эмульсии антигена, судят по параллельному титрованию этой сыворотки крови с использованием хранившейся и вновь приготовленной эмульсии. Если получают один и тот же титр антител в МР с обеими антигенными эмульсиями, то считают, что снижение реактивности зависит от хранения контрольной сыворотки крови, если же снижение реактивности наблюдают только при использовании хранившейся эмульсии антигена, то это обусловлено снижением реактивности эмульсии антигена, которую необходимо заменить свежеприготовленной.

Серологические лаборатории кожно — венерологических диспансеров должны снабжать контрольными сыворотками крови лаборатории района, использующие в своей работе экспресс — метод и не имеющие положительных и отрицательных сывороток крови. При отсутствии контрольных сывороток крови реакцию ставить нельзя.

Эмульсия кардиолипинового антигена готовится из специального кардиолипинового антигена для микрореакции преципитации. Нельзя использовать в микрореакции кардиолипиновый антиген, предназначенный для реакции связывания комплемента.

Перед приготовлением эмульсии обращают внимание на прозрачность ампулированного антигена. При выпадении кристаллов холестерина их растворяют нагреванием ампул в термостате или водяной бане при 37 град. С или 56 град. С соответственно.

Прежде чем приготовить эмульсию, рассчитывают необходимое количество ее на рабочий день или рабочую неделю (на 50 исследований требуется 1 мл кардиолипинового антигена). В пробирку вносят сухой пипеткой не более 2 мл антигена, добавляя его к равному объему 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, перемешивают, оставляют при комнатной температуре на 30 минут, затем центрифугируют при 1000 об/мин до получения прозрачной жидкости, которую удаляют, а к осадку добавляют 3,5 объема (по отношению к взятому антигену) 10% раствора холин — хлорида. Например, если требуемый объем антигена равен 0,5 мл, то для вычисления количества холин — хлорида 0,5 мл умножают на 3,5 и получают 1,75 мл, т.е. необходимый объем холин — хлорида. Пробирку плотно закрывают пробкой и содержимое перемешивают, опрокидывая пробирку, до полного ресуспендирования. Полученная эмульсия готова к употреблению. При необходимости приготовления большого количества эмульсии, ее готовят не в одном флаконе большой емкости, а в нескольких пробирках, внося в каждую из них по 2 мл антигена. Такие объемы обеспечивают лучшее перемешивание антигена, предохраняют его от загрязнений при повторном взятии для постановки реакции, а также от нагревания и действия солнечных лучей.

Эмульсию антигена хранят в холодильнике при 4 град. не более недели, а при добавлении раствора мертиолата — в течение 2 недель. В день постановки реакции нужное для данного рабочего дня количество эмульсии берут из холодильника, оставляют для согревания при комнатной температуре на 30 минут и перемешивают ее, опрокидывая пробирку, закрытую пробкой, не менее 30 раз, затем проверяют ее пригодность на контрольных сыворотках крови. Применяемую эмульсию необходимо защищать от света, обернув пробирки с ней черной бумагой. Пригодность каждой новой серии антигена проверяют в экспресс — методе одновременно с уже бывшей в работе серией на заведомо положительных и отрицательных сыворотках крови. О пригодности антигена судят по величине титров, наблюдаемых при одновременном титровании положительных сывороток крови с новой и проверенной сериями антигенов. Получение близких результатов, т.е. величин титров реагентов, отличающихся на +/-1 разведение, одинаковой выраженности хлопьев преципитата, наблюдаемых в одних и тех же разведениях положительных сывороток крови свидетельствует о пригодности исследуемой серии антигена. Серию антигена бракуют, если одновременное титрование контрольной положительной сыворотки крови с новой серией антигена показывает: а)слабо выраженный преципитат (2+/1+) при минимальных разведениях сыворотки крови; б) более низкий (на 2-3 разведения) титр реагинов, чем с употреблявшейся проверенной серией; в) наличие преципитата в отрицательных сыворотках крови.

Кровь берут из пальца так же, как для исследования скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При взятии крови смачивают капилляр аппарата Панченкова 5% раствором цитрата натрия, набрав раствор до метки «25», а оставшийся цитрат натрия выливают в центрифужную пробирку, куда затем вносят три капилляра крови, взятой до метки «К», перемешивают. Кровь отстаивают при комнатной температуре, а в экстренных случаях центрифугируют с целью получения плазмы крови, которую отсасывают автоматической пипеткой для проведения исследования.

Получение инактивированной сыворотки крови: Кровь берут из вены, получают сыворотку крови и инактивируют ее так же, как для РСК.

Методика постановки микрореакции:

Качественную и количественную постановки микрореакции с испытуемой плазмой и инактивированной сывороткой крови следует осуществлять следующим образом.

При использовании качественной методики постановки микрореакции автоматической пипеткой забирают по 90 мкл плазмы или инактивированной сыворотки крови и вносят в лунки, куда затем добавляют по 30 мкл эмульсии кардиолипинового антигена. В каждую лунку вносят плазму или сыворотку крови от одного обследуемого и нумеруют соответственно списку в регистрационном журнале. Ингредиенты перемешивают встряхиванием пластины во встряхивателе (100 качаний в 1 минуту) в течение 5 минут, затем в каждую лунку добавляют по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида, перемешивают покачиванием пластины и оставляют при комнатной температуре на 5 минут (оптимальный температурный режим реакции 23-28 град.). Результаты учитывают только после появления хлопьев в контрольной слабоположительной сыворотке крови.

При использовании количественной методики постановки микрореакции в 9 лунок горизонтального ряда пластины, начиная со второй лунки, вносят по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида и добавляют в первую и вторую лунки по 90 мкл исследуемой плазмы или сыворотки крови. Содержимое второй лунки перемешивают автоматической пипеткой, забирая его и выпуская из нее в лунку 5-6 раз, затем забирают 90 мкл и переносят в третью лунку. Из третьей лунки 90 мкл переносят в четвертую и т. д. по десятую лунку, из которой 90 мкл удаляют. Таким образом получают двукратные разведения плазмы или сыворотки крови 1:2, 1:4, 1:8 и далее до 1:516. В первую лунку изотонический раствор натрия хлорида не приливают, а вносят только 90 мкл плазмы или сыворотки крови, т.е. исследуют цельную плазму или сыворотку крови. Во все лунки добавляют по 30 мкл эмульсии кардиолипинового антигена. Пластину встряхивают 5 минут, после чего во все лунки добавляют по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида. Через 5 минут регистрируют результаты так же, как при постановке качественной реакции.

Титром преципитинов считают последнее разведение плазмы или сыворотки крови, где обнаружен преципитат. Величина титра указывает на активность процесса, а его снижение во время лечения — на эффективность терапии. Стабильность титров настораживает клиницистов в отношении эффективности терапии, увеличение же их требует пересмотра лечения.

Для получения достоверных результатов следует пользоваться одной и той же серией препарата при обследовании больного в процессе лечения, что относится ко всем реакциям на сифилис.

К моменту снятия леченного больного с учета неспецифические тесты с кардиолипиновым антигеном обычно негативируются, в то время как позитивность специфических реакций может наблюдаться долго после окончания лечения, в связи с чем эти тесты не могут служить критерием излеченности и больные снимаются с учета с положительными результатами РИТ, РИФ, ИФА, РПГА.

Источники ошибок при постановке МР:

— неправильное взятие крови из пальца (наличие пузырей воздуха в капилляре пипеток);

— исключение из постановки реакции контрольных сывороток крови, в частности, слабоположительных;

— неравномерная концентрация антигена в эмульсии вследствие недостаточного перемешивания ее перед использованием;

— бактериальное загрязнение эмульсии;

— нарушение сроков и условий хранения плазмы и сыворотки крови, антигена и его эмульсии, растворов;

— замена трехзамещенного цитрата натрия двухзамещенным;

— использование при постановке реакций загрязненных пробирок, пипеток, пластинок, растворов.

Вышеуказанные ошибки могут приводить к появлению как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов реакции.

Лаборатории, в которых осуществляется постановка ИФА, должны быть укомплектованы:

— набором автоматических пипеток (микродозаторов), который включает в себя одноканальные пипетки переменного объема, рассчитанные на дозирование 5-40, 40-200 и 200-1000 мкл жидкости, а также 8-канальные пипетки переменного объема на 5-50 (при использовании тест — систем с рабочим разведением образцов 1:100 и 1:200) и 50-300 мкл;

— набором мерной химической посуды;

— термостатом, рассчитанным на поддержание температуры 37 град. С;

— дистиллятором лабораторным для получения дистиллированной воды;

Результаты ИФА с сывороткой крови и ликвором при использовании всех тест — систем с автоматическим учетом регистрируют на спектрофотометре для планшетов немедленно после постановки реакции с измерением оптической плотности (ОП) раствора субстрата при длине волны 492 нм.

Выведение спектрофотометра на нулевой уровень («бланк») осуществляют по воздуху. Учет результатов реакции проводят согласно методике и цифровым данным, изложенным в инструкции по применению, имеющейся в каждом используемом наборе. При автоматическом учете результатов реакции по величине цифровых показателей ОП в лунках с испытуемыми образцами судят о концентрации специфических антител в исследуемой сыворотке крови и ликворе. В связи с этим данный метод оценки результатов называют количественным. При каждой постановке ИФА рассчитывают критическое значение ОП (ОПкрит.) и «серую зону». «Серой зоной» является интервал от ОПкрит. — 10% до ОПкрит. + 10%. Исследуемый образец учитывают как положительный, если ОП данного образца выше «серой зоны», как сомнительный, если ОП находится в пределах «серой зоны», и как отрицательный, если ОП ниже «серой зоны». Так учитывают результаты во всех тест — системах, кроме тест — системы «ЛюисСкрин». В тест — системе «ЛюисСкрин» исследуемая сыворотка расценивается как положительная, если ее ОП превышает ОП отрицательного контроля не менее, чем в 2 раза.

К сожалению, при учете результатов реакции все ИФА тест — системы невозможно привести к единому стандарту. Один и тот же образец может давать в разных тест — системах совершенно разный уровень окрашивания раствора субстрата. Это зависит от конструкции самой тест — системы, используемого антигена, концентрации конъюгата и др., а также от величины ОПкрит. Поэтому более точной оценкой результатов ИФА является титр противотрепонемных антител каждого положительного образца. С целью определения титра производят последовательные 2-кратные разведения испытуемой сыворотки крови, давшей положительный результат. За титр принимают наибольшее разведение сыворотки, дающее положительный результат. Следовательно, титр является количественным показателем уровня специфических антител в данном образце и степени его позитивности. Но следует учитывать, что повторное исследование сыворотки крови должно осуществляться с той же тест — системой, так как титр антител в одном и том же образце может быть различным при использовании разных тест — систем.

При применении тест — системы с визуальным учетом результатов также рекомендуется определение титров противотрепонемных антител в резко положительных сывороточных образцах (4+).

Отрицательной чертой количественного метода исследования с целью определения титра антител в сыворотке крови и ликворе является его неэкономичность. В связи с этим целесообразно использовать другой критерий для характеристики концентрации антител — коэффициент позитивности (КП), равный отношению оптической плотности, полученной для каждого образца, к критической оптической плотности: КП = ОП/ОПкрит. КП у положительных образцов выше 1,1, сомнительных — находится в интервале от 0,9 до 1,1 и отрицательных — ниже 0,9. Определение КП целесообразно проводить при выяснении динамики выработки антител у пациента в процессе наблюдения за ним после лечения сифилиса, при этом обязательно нужно использовать ту же тест — систему, что и до лечения больного. Эта методика не требует дополнительных финансовых затрат и дает представление об эффективности лечения.

При использовании тест — системы иммуноферментной для качественного выявления антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови человека («АТ-Треп.-ИФТС», г. Ставрополь) возможен только визуальный учет результатов реакции. При резко положительном (4+) результате субстратная смесь имеет темно — коричневый цвет, при положительном (3+) — коричневый цвет, при слабоположительном (2+) — светло — коричневый, при отрицательном (+,-) — светло — бежевый цвет или бесцветна.

Образцы, для которых получен сомнительный результат (соответствующая им ОП находится в пределах «серой зоны» и КП в интервале от 0,9 до 1,1) подлежат повторному анализу. При повторном сомнительном результате рекомендуется анализ с новой порцией крови, взятой через 3-7 дней.

Для ликвородиагностики сифилиса могут быть использованы отечественные тест — системы ИФА, предназначенные для выявления иммуноглобулинов класса О и работающие по первой схеме проведения реакции. В настоящее время такими тест — системами являются:

1. Тест — система иммуноферментная для выявления антител к Treponema pallidum в сыворотке или плазме крови человека «РекомбиБест антипаллидум» и «РекомбиБест антипаллидум — стрип» производства ЗАО «Вектор — Бест» (п. Кольцово Новосибирской области); 2. Тест — система иммуноферментная для выявления антител к возбудителю сифилиса «ИФА — АНТИ — LUIS» производства НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород); 3. Тест — система иммуноферментная для выявления антител к возбудителю сифилиса (Treponema pallidum)Ha основе рекомбинантных белков производства БТК «Биосервис» (г. Москва).

Ликвор в реакцию вводят цельным и неинактивированным. Мутный или с примесью крови ликвор центрифугируют и отсасывают надосадочную жидкость. Перед исследованием ликвор можно сохранять в морозильном отделении холодильника при температуре от -12 град.С до -18 град. С в пробирках под резиновыми пробками или в «эппендорфах» до 1 месяца. Размораживание производят при комнатной температуре. Повторное замораживание и размораживание не допускается.

При исследовании ликвора приготовление рабочих растворов, проведение ИФА и учет результатов осуществляют в соответствии с инструкцией по применению тест — систем, за исключением пунктов, касающихся разведения ликвора и приготовления рабочих растворов конъюгата. Так, исследование ликвора в отличие от исследования сыворотки или плазмы крови проводят в первой фазе реакции при его разведении 1:2 (50 мкл ликвора и 50 мкл раствора для разведения) и во второй фазе реакции с рабочим раствором конъюгата, концентрация которого увеличена в 4 раза по сравнению с указанной в инструкции для сыворотки или плазмы крови.

Количественными показателями концентрации противотрепонемных антител (степени позитивности) в ликворе являются титр противотрепонемных антител или коэффициент позитивности. Определение титров или коэффициентов позитивности целесообразно проводить как до лечения, так и после него для выяснения динамики выработки антител с использованием одной и той же тест — системы.

По своей диагностической эффективности при ликвородиагностике сифилиса ИФА близок к РИФ-ц, самой чувствительной и специфичной реакции при диагностике нейросифилиса. Положительной чертой ИФА является его доступность благодаря наличию производственных высококачественных тест — систем.

Источники возникновения ошибок при использовании ИФА-тест — систем делятся на вне- и внутрилабораторные. К первым относятся: нарушения техники взятия крови, условий транспортировки и хранения тест — систем и проб. Ко вторым — некачественная работа лаборантов, любые отклонения от инструкции по применению тест — системы, неисправность инструментов и приборов, неаккуратность ведения документации.

Чтобы избежать ошибок при проведении ИФА, необходимо придерживаться следующих правил:

— не использовать для исследования хилезные, резко гемолизированные и проросшие сыворотки крови, добиваясь стандартных условий взятия и хранения образцов;

— не практиковать 2-кратного и более замораживания — размораживания образцов сыворотки крови;

— не пользоваться просроченными наборами тест — систем;

— соблюдать стандартные требования к чистоте лабораторной посуды; использовать отдельные посуду и наконечники для автоматических пипеток (при их многократном использовании) для разведения конъюгатов и субстрата пероксидазной реакции (ОФД);

— проводить периодический контроль качества работы лаборантов;

— следить за строгим соблюдением инструкций по применению тест — систем;

— пользоваться автоматическими пипетками с погрешностью измерения объемов не более 5%, ежемесячно проводя метрологический контроль их работы;

— соблюдать правила эксплуатации оборудования (спектрофотометры, автоматические промыватели планшет, рН-метры);

— спектрофотометры для ИФА должны не реже одного раза в год проходить метрологический контроль, периодическому контролю подлежат также автоматические пипетки, термостаты, рН-метры;

— в ходе каждой постановки ИФА заполнять протокол исследования.

Главным достоинством ИФА является наличие отечественного выпуска тест — систем, их высокое качество, возможность автоматизации постановки и учета его результатов, что крайне важно при исследовании большого числа сывороток крови, в частности от доноров. При использовании тест — систем ИФА для лабораторий с небольшим объемом работы следует закупать тест — системы с разборными планшетами (стрипы).

ИФА диагностика сифилиса — эффективный метод. Необходимым является его более широкое использование в качестве скринингового и диагностического теста на сифилис, но обязательным при этом должно быть высокое качество выпускаемых предприятием тест — систем. Недопустима продажа и использование в медицинской практике тест — систем, не имеющих утвержденной фармакопейной статьи и разрешения Минздрава РФ на их применение в практике здравоохранения. Все утвержденные и рекомендованные в практику ИФА тест — системы прошли государственные испытания в ГИСК им. Л.А. Тарасевича и в ЦНИКВИ. В процессе их промышленного выпуска должен осуществляться систематический контроль качества. К применению в медицинской практике разрешаются тест — системы, чувствительность и специфичность которых не ниже 95%.

Принцип метода заключается в том, что при соединении сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с эритроцитами, сенсибилизированными соответствующим антигеном, наблюдается их характерная агглютинация. Постановка реакции может осуществляться в пробирках или планшетах.

Сенсибилизация эритроцитов при изготовлении тест — системы для диагностики сифилиса может производиться патогенными или культуральными бледными трепонемами.

Помимо наших производителей, ряд зарубежных фирм поставляет свою продукцию в Россию.

1. Гемагглютинационный тест для качественного и количественного определения антител против Treponema pallidum («Syphilis TPHA — test»), фирма «Human», страна — производитель — Германия, распространитель — фирмы: «Биохиммак», «Лабораторная диагностика», г. Москва.

2. Гемагглютинационный тест для качественного и количественного определения антител против Treponema pallidum («TPHA — nosticon»), фирма «Organon», страна — производитель — Голландия, распространитель — фирма «Organon — technics», г. Москва.

3. Гемагглютинационный тест для качественного и количественного определения антител против Treponema pallidum («Syphilia TPHA 200»), фирма «Sanofi diagnostic Pasteur», страна — производитель — Франция, распространитель — фирма «Sanofi diagnostic Pasteur», г. Москва.

4. Гемагглютинационный тест для качественного и количественного определения антител против Treponema pallidum («Syphilis TPHA»), фирма «Randox», страна — производитель — Великобритания, распространитель — фирма ЗАО «Protea», г. Москва.

5. Диагностикум для выявления антител к Treponema pallidum в реакции пассивной гемагглютинации («Люис РПГА тест»), фирма «Ни-армедик Плюс», г. Москва.

В ЦНИКВИ на большом материале с отечественным диагностикумом изучена результативность РПГА по сравнению с другими тестами на сифилис при исследовании сывороток крови больных с различными формами сифилиса до лечения. В РПГА получено 99,4% положительных результатов, в РИФ-абс — 99,1%, РИФ-200 — 99,1%, РИТ — 87,7%, МР — 95,8%, в РСК с трепонемным антигеном — 95,8%, РСК с кардиолипиновым антигеном — 90,2%. В зарубежной литературе имеются указания на более позднюю выработку гемагглютининов у больных в ранний период заболевания, хотя в ЦНИКВИ выявлен высокий процент положительных результатов при сифилисе первичном, серопозитивном — 97,7%.

Общее мнение исследователей заключается в том, что РПГА является ценным диагностическим тестом при всех формах сифилиса, но особенно чувствительна она при поздних формах заболевания.

Существует микро- и макромодификации постановки РПГА, чаще используется первая из-за экономичности, быстроты постановки и учета результатов. Кроме того, есть качественный и количественный варианты постановки. Последний позволяет определять титры антител в крови. Но при этом, необходимо учесть, что при повторных исследованиях крови в РПГА необходимо использовать одну и ту же тест — систему.

Результаты РПГА учитывают через 1,5-2 ч при микрометоде или на следующий день при макрометоде. Неподвижно стоящие пластины даже при высыхании их содержимого сохраняют полученную картину:

«4+» — положительная РПГА. Эритроциты равномерно выстилают всю поверхность лунки (в виде зонтика).

«3+» — положительная РПГА. Эритроциты выстилают всю поверхность лунки, но часть их соскальзывает к центру.

«2+» — слабоположительная РПГА. Эритроциты образуют пленку на небольшом участке нижней части лунки.

«1+» — отрицательный результат РПГА. На дне лунки эритроциты образуют рыхлый осадок.

«-» — отрицательная РПГА. Эритроциты ровным плотным «колечком» или «пуговкой» лежат на самом дне лунки (без окружающего зернистого осаждения).

Испытание сыворотки крови людей в первых двух разведениях позволяет при качественной постановке реакции быстро выявлять лиц, сыворотки крови которых содержат специфические антитела к антигенам бледной трепонемы. Испытание сыворотки крови количественным методом с помощью двукратных разведений дает дополнительную информацию о концентрации специфических антител в крови.

Принцип метода заключается в соединении специфического комплекса антиген — антитело с иммунной антивидовой сывороткой, меченной флюорохромом, и выявление его с помощью люминесцентного микроскопа.

Материально — техническое обеспечение метода: люминисцентный микроскоп с ртутно — кварцевой лампой ДРШ-250, термостат, инактиватор.

1. Испытуемая сыворотка крови. Кровь для получения сыворотки крови берут из локтевой вены в чистую и сухую пробирку в объеме 5 мл и обрабатывают так же, как для постановки реакции Вассермана. Инактивируют сыворотки крови однократно при температуре 56 град. С в течение 30 минут. В связи с тем, что РИФ-абс ставится нестерильно, использование стерильной посуды, соблюдение условий стерильности при хранении сывороток крови не обязательно. Оно имеет значение только для более длительного сохранения сывороток крови до исследования.

2. Антиген. В качестве антигена используют взвесь патогенных бледных трепонем штамма Никольса из 7-суточного орхита кролика. Здоровых кроликов — самцов с отрицательными результатами реакции Вассермана и РИТ заражают интратестикулярно и при возникновении орхита извлекают из яичек бледные трепонемы так же, как в случае получения антигена для РИТ. Полученную взвесь бледных трепонем сливают с кусочков яичка в стерильные пробирки с ватными пробками и оставляют в холодильнике при 4 град. С на сутки, после чего отделяют от осадка и при тех же условиях сохраняют весь период использования.

Получение и хранение антигена требует соблюдения условий стерильности, т. к. с одним и тем же антигеном реакция может ставиться в течение 2-4 месяцев. Для антигена следует выбирать ту взвесь, в которой не наблюдается агглютинация трепонем и имеется достаточное их количество. Антиген может быть получен в ампулах из других лабораторий. Перед каждой постановкой реакции взвесь хорошо перемешивают и исследуют в микроскопе с конденсором темного поля зрения для определения ее густоты. Для постановки РИФ-абс необходимо иметь взвесь, содержащую 40-60 трепонем в темном поле зрения, при наличии более густой взвеси ее необходимо развести.

3. Сорбент. В качестве сорбента для РИФ-абс может быть использован ультраозвученный трепонемный антиген для РСК. Он представляет собой разрушенную ультразвуком взвесь смеси культуральных бледных трепонем штаммов V, VII, VIII, IX и Рейтера.

Каждая серия сорбента перед использованием в РИФ- абс с диагностической целью должна быть оттитрована.

Титрование сорбентов. Сорбенты титруют на 10 сыворотках крови больных сифилисом, дающих в РИФ-5 с буфером резко (4+) и слабо (2+) положительный результат, а также на 20 сыворотках крови лиц, свободных от сифилитической инфекции, дающих в РИФ-5 отрицательный результат, а также неспецифическую позитивность (2+ и более). При этом для РИФ-5 с буфером люминесцирующая сыворотка должна быть оттитрована также, как для РИФ-абс с ее разведением от 1:100 до 1:140.

Пример определения титра сорбента. Цельный сорбент, разводят фосфатным буфером, РН=7,2 в 2, 3, 4 раза и более. Берут 3 сыворотки крови от больных сифилисом, одна из которых дает в РИФ-5 резкоположительный (4+) результат, две — слабоположительный (2+), и 5 сывороток крови от людей, свободных от сифилитической инфекции, 3 из которых дают неспецифические результаты в РИФ-5 (2+ и более). Все сыворотки крови разводят в 5 раз сорбентом, разведенным в свою очередь в 2, 3, 4 и более раз фосфатным буфером. Затем сыворотки крови исследуют в реакции. После учета результатов выбирают разведение сорбента, при котором сорбированные сыворотки крови больных сифилисом сохраняют степень позитивности, аналогичную полученной с сыворотками крови, разведенными фосфатным буфером, а сыворотки крови лиц, свободных от сифилитической инфекции, не дают свечения. Это разведение сорбента является его титром.

Титром сорбента в данном случае явилось разведение 1:3, при котором все сыворотки крови больных сифилисом сохраняли степень позитивности, полученную в контроле, и в то же время надежно снималась неспецифическая позитивность несифилитических сывороток крови.

Окончательный титр устанавливают в результате исследования 30 сывороток крови больных сифилисом и контрольных лиц.

По материалам zakonbase.ru

Методические указания для студентов к практическому занятию № 36.

Тема занятия: Микробиологическая диагностика сифилиса.

Цель: Изучение методов микробиологической диагностики, терапии и профилактики сифилиса.

Модуль 2. Специальная, клиническая и экологическая микробиология.

Содержательный модуль 10. Патогенные прокариоты и эукариоты.

Тема 36:Микробиологическая диагностика сифилиса.

Сифилис — инфекционное венерическое заболевание, вызываемое Treponema pallidum, характеризующееся поражением кожи, внутренних органов, костей, нервной системы. Различают приобретенный и врожденный сифилис.

Таксономия. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treрonema pallidum) — открыт в 1905 г. Ф. Шаудинном и Э. Гоффманом; относится к семейству Spirochaetaceae, отделу Gracilicutes.

Морфология и тинкториальные свойства. Название «бледная» трепонема получила из-за низкой способности к окраске. Существуют другие патогенные трепонемы: Т. pertenue — возбудитель фрамбезии, Т. carateum — возбудитель пинты, Т. bejel — возбудитель хронического генерализованного спирохетоза (беджель). Указанные возбудители и вызываемые ими болезни чаще встречаются в регионах с жарким и влажным климатом. Бледная трепонема — тонкая бактерия спиралевидной формы, длиной от 4 до 14 мкм, с равномерными мелкими завитками (8-14 завитков); наряду со спиралевидной может иметь другие формы — в виде цист, гранул, L-форм; окрашивается по Романовскому-Гимзе в характерный слабо-розовый цвет. Движения от винтообразных до сгибательных.

Культивирование. Бледная трепонема — облигатный анаэроб, чрезвычайно прихотлива к питательным средам. Культивируемая на питательных средах трепонема — культуральная спирохета — отличается от патогенной меньшей вирулентностью, однако их антигены сходны, что используется при серодиагностике сифилиса.

Антигенная структура. Бледная трепонема характеризуется антигенными связями с другими трепонемами, а также липоидами тканей животных и человека. Установлено несколько антигенов у возбудителя, один из которых — липоидный антиген — идентичен липоидному экстракту бычьего сердца.

Резистентность. В окружающей среде бледная трепонема слабоустойчива; при 55 0 С гибнет в течение 15 мин, чувствительна к высыханию, свету, солям ртути, висмуту, мышьяку, пенициллину. На предметах домашнего обихода сохраняет заразительность до момента высыхания; хорошо сохраняется в ткани трупа.

Восприимчивость животных. Экспериментально патологический процесс можно вызвать в яичке и на коже кроликов, в коже у человекообразных обезьян.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек. Заражение происходит преимущественно половым путем, редко — через предметы домашнего обихода (стаканы, зубные щетки, папиросы и др.), загрязненные отделяемым от больного; возможно заражение через поцелуи, молоко кормящей матери (бытовой сифилис), не исключены случаи заражения при переливании крови от доноров, больных сифилисом.

Патогенез и клиническая картина. Возбудитель сифилиса проникает в организм через кожу или слизистую оболочку, распространяется по органам и тканям, вызывая их поражение. Инкубационный период длится в среднем 3-4 нед. После инкубационного периода сифилис протекает циклически в виде первичного, вторичного и третичного периодов. В месте внедрения возбудителя (на половых органах, в ротовой полости и т.д.) появляется первичное поражение — твердый шанкр — резко отграниченное уплотнение с язвой на поверхности. Вторичный период сифилиса длится 3-4 года, характеризуется сыпью, нарушением общего состояния организма. Третичный период характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы: появляются образования, склонные к распаду, изъязвлению.

Иммунитет. Врожденного иммунитета к сифилису не существует. При сифилисе развивается нестерильный иммунитет; после излечения иммунитет не сохраняется, поэтому возможны повторные заболевания.

Микробиологическая диагностика. Для обнаружения бледной трепонемы в отделяемом твердого шанкра применяют микроскопию в темном поле. К концу первичного и во вторичном периоде становятся положительными сергологические реакции Вассермана, осадочные реакции Кана, цитохолевая и другие пробы, выявляющие антитела к бледной трепонеме. При массовых обследованиях применяют отборочную реакцию, или микрореакцию на стекле, с каплей крови или сыворотки и специальным антигеном. В исследовательских лабораториях используют также реакцию иммобилизации трепонем и другие современные методы.

Схема микробиологического исследования при сифилисе

Отделяемое твердого шанкра, пунктат лимфатических узлов, отделяемое слизистых и кожных поражений при вторичном сифилисе

По материалам studfiles.net


Adblock
detector