Методические рекомендации лечение и профилактика сифилиса


Методические указания «Лечение и профилактика сифилиса» были подготовлены сотрудниками цкви и утверждены Минздравом РФ в декабре 1998 года. Однако, в связи с введением с 01. 01. 99 Мкб-х, возникла не


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт

организации медицинской помощи МЗ РФ

Руководитель Департамента научно-

Исследовательских и образовательных

Медицинских учреждений МЗ РФ

^ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА

Методические указания № 98\273

Методические указания «Лечение и профилактика сифилиса» были

подготовлены сотрудниками ЦКВИ и утверждены Минздравом РФ в декабре

1998 года. Однако, в связи с введением с 01.01.99 МКБ-Х, возникла не-

обходимость внесения в текст соответствующих изменений. По этой причи-

не тиражирование методических указаний было задержано.

Настоящий текст содержит все необходимые поправки и явля-

Основные принципы лечения больных сифилисом.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА.

МАТЕРИАЛЬНО — ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА.

2. Лечение больных первичным сифилисом.

3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.

4. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом.

Б. Лечение больных ранним нейросифилисом.

5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболе-

ваниями, передаваемыми половым путем.

6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом.

7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом

Б. Лечение больных поздним нейросифилисом.

8. Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса.

9. Специфическое и профилактическое лечение беременных.

А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно.

Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель.

В. Профилактическое лечение беременных.

10. Лечение и профилактика сифилиса у детей.

Профилактическое лечение детей.

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом —

Лечение позднего врожденного сифилиса.

Лечение приобретенного сифилиса у детей.

Превентивное лечение детей

11. Клинико-серологичсский контроль после окончания лечения.

12. Серорезистентность и дополнительное лечение.

14. Индивидуальная профилактика ИППП.

^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.

СХЕМЫ ТЕРАПИИ РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА У ВЗРОСЛЫХ (ТАБЛИЦА)

Ровно 50 лет назад, в 1948 г вышла первая в нашей стране инструкция по

лечению и профилактике сифилиса. С тех пор выпуск методических матери-

алов, определяющих единую тактику и методики лечения больных сифилисом

в масштабах всей страны, стал традицией. Каждые новые рекомендации ак-

кумулировали научные разработки и практический опыт, накопленный в

предшествующие годы. Необходимость единого подхода и преемственности в

ведении больных сифилисом обусловлены социальной значимостью данной

инфекции и ее серьезными последствиями для здоровья. За шесть лет, ис-

текшие со времени выхода предыдущих методических указаний, в значи-

тельной мере изменились взгляды, позиции и принципы подхода к диагнос-

тике, лечению и профилактике сифилиса. Все эти изменения нашли отраже-

ние в методических указаниях, предлагаемых сегодня вниманию врачей

Организация-разработчик: Центральный научно-исследовательский кожнове-

нерологический институт Минздрава РФ, городская клиническая больница №

Авторы: сотрудники Центрального научно-исследовательского кожно-вене-

рологического института Минздрава РФ: Ю.К.Скрипкин, А.А.Кубанова.

В.А.Аковбян, К.К.Борисенко, О.К.Лосева, Г.А.Дмитриев, О.В.Доля,

А.Г.Чиханатова, Э.Ш.Тактамышева, кафедры дерматовенерологии РМАПО —

М.В.Шапарепко, городской клинической больницы № 14 г. Москвы: В.3. Бо-

ровик, Л.М.Топоровский, Т. Н. Гришко. При составлении методических

указаний учтены все пожелания и замечания коллективов организаций —

рецензентов: Уральского НИИ дерматологии, венерологии и иммунопатоло-

гии, Нижегородского НИИ кожных и венерических болезней, профильных ка-

федр Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова, Московского

медицинского стоматологического института, Российской медицинской ака-

демии постдипломного образования, Санкт-Петербургского государственно-

го медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Красноярской ме-

дицинской академии, Мурманского и Тверского областных кожно-венероло-

Основные принципы лечения больных сифилисом.

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установле-

ния диагноза. Диагноз устанавливается на основании соответствующих

клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и резуль-

татов серологического обследования (РСК, MPП (или аналогов — VDRL.,

RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ). Превентивное лечение проводят с целью

предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом

контакте с больными ранними стадиями сифилиса. Профилактическое лече-

ние проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифили-

сом, и детям, рожденным такими женщинами. Пробное лечение может быть

назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних орга-

нов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и

т. п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убеди-

тельными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет

исключить наличие сифилитической инфекции.

В случаях полного отсутствия возможности использования

методов лабораторной диагностики сифилиса допустимо использование так

называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клини-

Больным гонореей с невыявленными источниками заражения

рекомендуется серологическое обследование на сифилис.

Исследование спинномозговой жидкости с диагностической

целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной

системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних формах сифилиса

и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы.

Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от

матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса.

Консультация невропатолога проводится при наличии соот-

ветствующих жалоб больного и выявлении неврологической симптоматики

(парестезия, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, го-

ловные боли, головокружения, судорожный припадок у пациента, не стра-

давшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и

слуха, асимметрия лица и др.).

При лечении больного сифилисом и проведении превентивного

лечения необходимо исследование КСР (МРП) до и по окончании лечения.

До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости пре-

паратов пенициллина в прошлом и зафиксировать это в медицинской доку-

ментации. В случаях, когда имеются анамнестические указания на непере-

носимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтернативный

(резервный) метод лечения. На случай возникновения шоковой аллергичес-

кой реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь про-

В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные

препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в терапии

В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пе-

нициллина — экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог —

бициллин-1. Это однокомпонентные препараты, представляющие дибензилэ-

тилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4

млн. ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови больного тренонемо-

цидной концентрации пенициллина в течение 2-3 недель; инъекции экстен-

циллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина-1 — 1 раз в 5

дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин-3 и

бициллин-5. Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из ди-

бензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в

соотношении 1:1:1. Инъекции этого препарата в дозе 1,8 млн ЕД делают 2

раза в неделю. Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилен-

диаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4:1. Инъек-

ции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня.

Препараты «средней» дюрантности — отечественная новокаиновая соль пе-

нициллина и зарубежный прокаинпенициллин — после их введения в дозе

0,6 — 1,2 млн. ЕД обеспечивают пребывание пенициллина в организме на

протяжении 12 — 24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1-2

раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутри-

мышечно, в верхненаружный квадрант ягодицы, двухмоментно. В стационар-

ных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечи-

вает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но до-

вольно быстро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и

высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в

дозе 1 млн. ЕД 4 раза в сутки.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, про-

филактического и превентивного) проводится в соответствии с массой те-

ла ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина приме-

няют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 месяцев — 50 тыс. ЕД/кг. Су-

точную дозу новокаиновой соли (прокаинпенициллина) и разовую дозу дю-

рантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.

Предлагаемые методы лечения и профилактики сифилиса базируются на но-

вых принципах и подходах, основные из которых:

— приоритет амбулаторных методов лечения; — сокращение сроков лечения;

— исключение из обязательного набора методов неспецифической и иммуно-

терапии; — дифференцированный подход к назначению различных препаратов

пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависи-

мости от стадии заболевания; — дифференцированное назначение различных

препаратов пенициллина у беременных в 1 и II половине беременности с

целью создания оптимальных возможностей санации плода; — при лечении

нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибио-

тика через гематоэнцефалитический барьер; — сокращение сроков клини-

^ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА.

Показанием к применению метода лечения сифилиса препаратами бензилпе-

нициллина, других групп антибиотиков является установление диагноза

сифилиса в любой стадии с различиями в дозировках и длительности лече-

ния, указанными при описании метода.

Препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм си-

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения си-

филиса может служить их индивидуальная непереносимость. При наличии

противопоказаний к использованию препаратов пенициллина, назначаются

альтернативные лекарственные средства, указанные в соответствующем

разделе методических указаний, и проводится десенсибилизирующая тера-

^ МАТЕРИАЛЬНО — ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА.

1. Азитромицин, регистрационный № 002125 от 23.05.91 2. Ампициллин, №

69\612\7 3. Бензатинбензилпенициллин ( Бициллин-1), № 70\183\33 4.

Бензатинбензилпенициллин (Ретарпен, № 003807 от 29.03.94, Экстенциллин

№ 003833 от 7.04.94 5. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-3) , №

70\183\34 6. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-5), 68\333\3 7. Бен-

зилпенициллина натриевая соль кристаллическая, № 64/228.41 8. Бензил-

пенициллина новокаиновая соль, № 70/183/13 9. Доксициклин, № 007598 от

21.06.96, 002168 от 19.06.91, 005877 от 30.03.95

Вибрамицин, № 00133 ОТ 18.04.95, 007205 ОТ 4.06.96 10. Оксацил-

лин,№ 71/509/4, 72/425/7, 70/765/7 11. Прокаинбензилпенициллин, №

009815 ОТ 31.10.97 12. Тетрациклин, № 73/461/60 13. Цефтриаксон. №

008032 ОТ 23.10.96 14. Эритромицин, № 71/146/5, 72/334/22

Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный быто-

вой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента кон-

такта прошло не более 2-х месяцев. Лечение проводят амбулаторно одной

инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД,

либо двумя инъекциями бициллина-3 в дозе 1,8 млн ЕД или бициллина-5 в

дозе 1,5 млн ЕД два раза в неделю. Возможно использование для превен-

тивного лечения прокаинпенициллина в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в

течение 7 дней, либо новокаиновой соли пенициллина по 600 000 ЕД 2 ра-

за в сутки, также в течение 7 дней. Лицам, у которых с момента контак-

та с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное

клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с

момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клини-

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного си-

филисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения пер-

вичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев.

Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит кли-

никосерологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если пос-

ле переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное

2. Лечение больных первичным сифилисом.

Методика № 1. Лечение проводится двумя инъекциями экстенциллина или

ретарпена в дозе 2,4 млн. ЕД с интервалом в 7 дней, либо тремя инъек-

циями бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней.

Методика № 2. Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1,8

млн. ЕД 2 раза в неделю — всего 5 инъекций, либо бициллином-5 в разо-

вой дозе 1 500 000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Методика №3. Применяется прокаинпенициллин в разовой дозе 1,2 MЛН. ЕД,

ежедневно № 10 либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза

Методика №4. Лечение проводят водорастворимым пенициллином внутримы-

шечно по 1 млн. ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10

3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.

Методика № 1. Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4

млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, № З, либо бициллином-1 по 2,4

млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций.

Методика №2. Для лечения применяют бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД на инъек-

цию, 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, либо бициллин-5 в дозе 1,5

млн. ЕД 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.

Методика № 3. Лечение проводится прокаин-пенициллином по 1,2 млн. ЕД

на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней, либо новоканновой солью пе-

нициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.

Методика №4. Применяется водорастворимый пенициллин по 1 млн. ЕД через

каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней.

Примечание: у больных с «поздними» рецидивами, с наличием алопеции и

лейкодермы, а также у больных ранним скрытым сифилисом с давностью за-

болевания, превышающей 6 месяцев, к применению рекомендуются преиму-

4. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом.

Лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних

стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением тера-

певта. Методика № 1. Специфическое лечение проводится растворимым пе-

нициллином по 1 млн. ЕД на инъекцию, 4 раза в сутки, в течение 20

дней. Методика № 2. Для лечения используют новокаииовую соль пеницил-

лина по 600 000 ЕД 2 раза и сутки в течение 20 дней, либо прокаинпени-

циллин по 1 200000 ЕД 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней

Во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том

числе по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр.

Б. Лечение больных ранним нейросифилисом.

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определя-

ется при совместной консультации невропатолога и дермато-венеролога на

основании тяжести и топики поражения Методика № 1. Проводится внутри-

венное капельное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 10

млн ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика раз-

водится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится

внутривенно в течение 1,5 — 2 часов. Растворы используются сразу после

приготовления. Методика № 2. Проводится внутривенное струйное введение

пенициллина по 2 — 4 млн. ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12-24 млн

ЕД) в течение 14 дней. Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл фи-

зиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в

Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при ней-

росифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога

и при необходимости окулиста. Через 6 месяцев после окончания лечения

проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации

курс лечения рекомендуется повторить.

5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболе-

ваниями, передаваемыми половым путем. Больным сифилисом следует про-

вести обследование на ВИЧ и по показаниям на другие инфекции, переда-

ваемые половым путем. При выявлении у больного сифилисом гонореи, хла-

мидиоза или других урогенитальных инфекций, их лечение проводится од-

новременно с лечением сифилиса. При выявлении у больного ВИЧ-антител

он направляется для дальнейшего обследования, лечения, постоянного

наблюдения в региональный Центр но профилактике и борьбе со СПИДом с

соответствующими рекомендациями но лечению сифилиса.

6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом.

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специ-

фических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомен-

дованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствующих вис-

церальных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводится

по следующим методикам. Методика № 1 Для лечения применяется водораст-

воримый пенициллин по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней. За-

тем после 2-недельного перерыва, проводится второй курс лечения раст-

воримым пенициллином в аналогичных дозах, либо одним из препаратов

средней дюрантностн (см. ниже). Длительность второго курса — 14 дней.

Методика № 2 Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина по 600

000 ЕД 2 раза в день на протяжении 28 дней. После 2-х недельного пере-

рыва следует второй курс лечения в тех же дозах, длительностью в 2 не-

дели. Для лечения используется также прокаинпенициллин в разовой дозе

1,2 млн ЕД, 1 раз в день, в течение 20 дней. После 2-x недельного пе-

рерыва проводится второй курс длительностью в 10 дней

7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом

Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назнача-

ющим сопутствующую и симптоматическую терапию.

Методика № 1 Лечение начинают с 2-х недельной подготовки антибиотиками

широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином) по 0,5 г 4

раза в сутки. Затем переходят к пенициллинотерапии. Пенициллин приме-

няют внутримышечно, по 400 000 ЕД 8 раз в сутки, в течение 28 дней. По

окончании курса следует 2-х недельный перерыв, после чего проводят

второй курс лечения пенициллином в тех же дозах, длительностью в 2 не-

Методика № 2. Лечение проводится так же, как и в предыдущей методике,

но вместо растворимого пенициллина используется его новокаиноная соль

по 600 000 ЕД 2 раза в день. Длительность курсов 42 и 14 дней. Лечение

может проводиться также прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД 1 раз в сут-

ки. Длительность первого курса лечении — 42 дня, второго курса 14

Б. Лечение больных поздним нейросифилисом.

Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, спин-

ной сухоткой) приводится по тем же методикам, которые рекомендованы

для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведе-

нии 2 курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим

контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится

еще один курс лечения. Использование преднизолона в начале терапии по-

казано у больных прогрессивным параличом, у которых может происходить

обострение психотической симптоматики на фоне лечения. Отдельного вни-

мания заслуживает методика лечения по поводу гумм головного или спин-

ного мозга. При этой патологии применение преднизолона параллельно с

пенициллинотерапией показано в течение всего первого курса лечения (2

недели): оно улучшает эффект лечения. Лечение преднизолоном может на

несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии, что способс-

твует регрессу клинических симптомов заболевания. Своевременное выяв-

ление и адекватное лечение гумм головного и спинного мозга может при-

водить к полному излечению (необходим контроль ликвора и МРТ). Прог-

рессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии.

Как правило, наилучший эффект состоит в отсутствии прогрессирования

8. Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса.

При непереносимости препаратов бензилпенициллина применяются так назы-

ваемые препараты резерва. Одним из предпочтительных препаратов резерва

является доксициклин, который применяют по 0,1 г 2 раза в день. Про-

должительность превентивного лечения — 10 дней, лечение первичного си-

филиса — 15 дней, вторичного и скрытого раннего — 30 дней. Тетрациклин

применяют в суточной дозе 2,0 (по 0,5 г 4 раза в сутки). Следует обра-

тить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата

(6 часов). Длительность лечения такая же, как и при применении докси-

циклина. При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время

больным следуем избегать длительного облучения прямыми солнечными лу-

чами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного

действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы

при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с

костной тканью. Для беременных, в связи с противопоказанием к примене-

нию препаратов тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритро-

мицина в тех же суточных и разовых дозах и с той же длительностью кур-

сов, как и тетрациклин. Поскольку эритромицин не проникает через пла-

центу, ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином. Могут

быть применены полусинтетические пенициллины — оксациллин или ампицил-

лин. Эти препараты вводят внутримышечно по 1 млн ЕД на инъекцию (доза

разводится в 5-6 мл дистиллированной воды) 4 раза в сутки. Длитель-

ность превентивного лечения — 10 дней, лечения больных первичным сифи-

лисом — 14 дней, вторичным и скрытым ранним — 28 дней.

Из препаратов цефалоспоринового ряда рекомендуется цефалоспорины 3-го

поколения — цефтриаксон (роцефин). Препарат хорошо проникает в органы,

ткани и жидкости организма, в частности — в спинномозговую. Обладает

высокой трепонемоцидной активностью. Следует учесть, однако, что опыт

лечения больных сифилисом цефтриаксоном к настоящему времени ограни-

чен. Нижеследующие рекомендации по его применению сделаны на основании

немногочисленных зарубежных литературных и собственных данных. Цефтри-

аксон назначают при превентивном лечении по 0,25 г ежедневно № 5, при

первичном сифилисе по 0,25 г ежедневно № 10, при вторичном и раннем

скрытом сифилисе по 0,5 г ежедневно № 10. Для больных поздним скрытым

и нейросифилисом рекомендуется ежедневная доза препарата 1,0 — 2,0,

вводимая в одну инъекцию, в течение 14 дней. В тяжелых случаях (сифи-

литический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возмож-

но внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до

4,0. Азитромицин следует рекомендовать лишь при непереносимости всех

остальных резервных антибиотиков под строгим клинико-серологическим

контролем. При ранних формах сифилиса суточная доза препарата состав-

ляет 0,5 (на один прием), а длительность лечения — 10 дней.

9. Специфическое и профилактическое лечение беременных.

В настоящее время, в связи с наличием эффективных и краткосрочных ме-

тодов лечения, выявление сифилиса перестало играть роль медицинского

показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или преры-

вании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении

своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддерж-

ки беременной. А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 не-

дель включительно. Лечение при сроке беременности до 18 недель включи-

тельно проводится так же, как лечение небеременных, по одной из пред-

лагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с диагно-

зом. Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель.

Лечение беременных, больных первичньм сифилисом Методика № 1. Применя-

ется прокаинпенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно № 10, либо

новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение

10 дней. Методика №2. Лечение проводят натриевой солью пенициллина по

1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 10 дней. Лечение бере-

менных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом. Методика № 1.

Лечение проводится прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД на инъекцию ежед-

невно в течение 20 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600

000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней. Методика № 2 Лечение осущест-

вляется растворимым пенициллином (натриевой солью) по 1 млн ЕД 4 раза

в сутки в течение 20 дней. В. Профилактическое лечение беременных.

Профилактическое лечение показано женщинам, получившим лечение до бе-

ременности, у которых к началу беременности не произошла полная нега-

тинация КСР а, также всем женщинам, начавшим лечение во время беремен-

ности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно прово-

дится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом спе-

цифическом лечении — непосредственно вслед за ним. Методика № 1 Лече-

ние проводится прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД ежедневно в течение

10 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в

сутки в течение 10 дней. Методика № 2. Лечение осуществляется натрие-

вой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки, в течение 10

дней. При непереносимости пенициллина беременным и качестве альтерна-

тивной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов или

эритромицина (см. «Альтернативные (резервные) методы лечения сифили-

10. Лечение и профилактика сифилиса у детей.

Профилактическое лечение детей.

При рождении ребенка без проявлении сифилиса oт нелеченной матери, при

поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременнос-

ти), при отсутствии негативации КСР (МР) к моменту родов или сероре-

зистентиости у матери проводится профилактическое лечение ребенку.

Профилактическое лечение ребенка, рожденного нелеченной матерью, боль-

ной сифилисом — проводится по любой из методик, предназначенных для

лечения врожденного сифилиса. Профилактическое лечение ребенка в связи

с недостаточным лечением матери, отсутствием у нее негативации КСР

(МР) к моменту родов или серорезистентностью проводится по одной из

следующих методик: Методика № 1. Лечение проводят натриевой солью бен-

зилпенициллина по 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в течение 10

дней. Суточная доза делится на 6 инъекций Методика № 2 Лечение прово-

дят новокаиновой солью пенициллина, в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг,

разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов, или прокаинпеницилли-

ном в той же суточной дозе, вводимой в одной инъекции, продолжитель-

ность лечения — 10 дней Методика № 3. Лечение проводится зарубежными

дюрантными препаратами пенициллина экстенциллином или ретарпеном, в

разовой дозе из расчета 50 000 ЕД/кг массы тела, 1 раз в неделю, всего

2 инъекции. Детям с непереносимостью пенициллина нередко удается про-

вести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же продол-

жительность лечения, что и при применении растворимого пенициллина с

профилактической целью. Методика профилактического лечения цефтриаксо-

ном полностью не отработана. Из литературных данных известно, что ле-

чение проводят в течение 10 дней в суточной дозе 50 мг/кг массы тела,

вводимой в одной инъекции.

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом —

А. Лечение при отсутствии патологии в ликворе.

Методика№ 1. Лечение проводят натриевой солью бензилпенициллина в до-

зе 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки, разделенной на 6 инъекций каждые

4 часа, длительность терапии — 14 дней. Методика № 2. Для лечения

пользуются новокаиновой солью бензилпенициллина, в суточной дозе 50

тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов или прока-

инпенициллином, в той же суточной дозе, вводимой ежедневно в течение

14 дней. Методика №3. У доношенных детей, при отсутствии выраженной

гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) специфическое лечение может

проводиться зарубежными дюрантными препаратами пенициллина (экстенцил-

лином или ретарпеном) в разовой дозе 50 000 ЕД/ кг массы тела, 1 раза

неделю, на курс 3 инъекции. Каждая доза делится пополам и вводится в 2

Б. Лечение при наличии патологии в ликворе либо без ликворологического

Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой солью пенициллина

или прокаин-пенициллином по вышеуказанным методикам (раздел А. методи-

ки № 1 и 2). Не рекомендуется применение дюрантпых препаратов пеницил-

лина. При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полу-

синтетические пенициллииы — оксациллин, ампициллин — в той же суточной

дозировке, что и растворимый пенициллин, которую разделяют на 4 внут-

римышечные инъекции в сутки. Продолжительность лечения та же, что и

при применении бензилпенициллина. При непереносимости всей группы пе-

нициллинов целесообразно применение цефтриаксона в суточной дозе 80-50

мг/кг массы тела, при длительности лечения — 14 дней.

Лечение позднего врожденного сифилиса. Методика № 1. Лeчение прово-

дится прокаин-пенициллином в суточной дозе из расчета 50 тыс ЕД на 1

кг массы тела 1 раз в сутки в течение 28 дней; через 2 недели — пов-

торный курс лечения в течение 14 дней. Может использоваться новокаино-

вая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъек-

ции, при такой же длительности терапии. Методика № 2 Применяется водо-

растворимый пенициллин в суточной дозе из расчета 50 тыс ЕД на 1 кг

массы тела, разделенной на 6 инъекций в сутки, в течение 28 дней; че-

рез 2 недели — повторный курс лечения в течение 14 дней . Лечение

приобретенного сифилиса у детей.

Лечение проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диаг-

нозом и исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Необходимо лишь

учесть, что детям до 2 лет противопоказано лечение отечественными би-

циллинами, а препараты тетрациклина не используют у детей до 8 лет.

Превентивное лечение детей

В лечении используются те же методики и те же препараты, что и для

взрослых, за исключением отечественных бициллинов у детей до 2-х лет и

препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет.

11. Клинико-серологичсский контроль после окончания лечения.

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или

тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подле-

жат однократному клинико-серологическому обследованию через три месяца

после лечения. Больные первичным серонегативным сифилисом находятся

под контролем так же в течение трех месяцев. Больные ранними формами

сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (МРП), сос-

тоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и

затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обследо-

вания. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуа-

лизированной в зависимости от результатов лечения. Для больных поздни-

ми формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остаются по-

ложительными, предусмотрен обязательный 3-летний срок клинико-сероло-

гического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля

принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР

(MРП) исследуют 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года.

Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуют 1 раз в год.

Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находиться под

наблюдением в течение 3 лет. Результаты лечения контролируются с по-

мощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные

выше, а также обязательным ликворологическим обследованием в динамике.

Первый ликворологический контроль следует провести через 6 месяцев

после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и се-

рологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения

(на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор,

пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменя-

ется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется

до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося

уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных сероло-

гических тестах уже не служит показанием для проведения дополнительно-

го курса лечения. Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкос-

ти проводится I раз в 6 месяцев, в пределах 3 лет наблюдения после ус-

тановления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении

резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с

учета. Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом

контроле в течение 3 лет. Дети, родившиеся от матерей, больных сифили-

сом, но сами не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серо-

логическому контролю в течение 1 года, независимо от того, получали

они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое

обследование проводится в возрасте 3 месяцев: клинический осмотр педи-

атра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологи-

ческие тесты — КСР (МРП), РИТ, РИФ. Если в это время КСР, РИТ и РИФ

отрицательны и клинические обследования не выявили патологии, то обс-

ледование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в

3-месячном возрасте отмечена какая-либо патология или позитивность се-

рологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-мссячном

возрасте, а затем в годовалом. Дети, получившие специфическое лечение

по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят

клинико-серологический контроль по тому же принципу, как взрослые, по-

лучившие лечение по поводу, соответственно, ранней или поздней формы

приобретенного сифилиса, но не менее I года. Детям, получившим лечение

по поводу приобретенного сифилиса, клиникосерологический контроль про-

водят так же, как и взрослым. При возникновении клинического или серо-

логического рецидива больные подлежат обследованию терапевта, невропа-

толога, окулиста, оториноларинголога; целесообразно провести спинно-

мозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для

вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше 6 месяцев.

12. Серорезистентность и дополнительное лечение.

Серорезистентность — это сохранение стойкой позитивности КСР (МРП)

после полноценного лечения но поводу ранних стадий сифилиса. Сероре-

зистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение года после

окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиповым анти-

генами, либо результаты МР остаются стойко положительными без тенден-

ции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнитель-

ное лечение. Если через год после полноценного лечения негативация РСК

(МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей

мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положи-

тельной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замед-

ленную негативацию серореакции, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев.

Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК,

то наблюдение продолжают еще 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего

снижения позитивности РСК проводят дополнительное лечение. Таким обра-

зом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСР в сроки

от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно. До-

полнительное лечение должно проводится по методикам, обеспечивающим

достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в организме. Поэ-

тому предпочтительно применение растворимого пенициллина или препара-

тов средней дюрантности. Методика № 1. Лечение проводится в стационаре

растворимым пенициллином. В дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 20

дней. Методика № 2. Лечение проводится амбулаторно прокаин-пеницилли-

ном по 1,2 млн ЕД 1 раз в день в течение 20 дней либо новокаиновой

солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней. Ме-

тодика № 3. В исключительных случаях лечение может быть проведено дю-

рантными препаратами пенициллина по методикам, рекомендованным для

вторичного и раннего скрытого сифилиса. Методика № 4. Лечение прводят

цефтриаксоном по 1,0 г внутримышечно через день № 10. Лечение по пово-

ду серорезистентности у детей проводят аналогично, учитывая при расче-

те дозы возраст и массу тела ребенка. 13. Снятие с учета По окончании

клинико-серологического наблюдения проводится полное серологическое:

РСК — и по показаниям клиническое обследование пациентов специалистами

(терапевтом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом). Ликворо-

логическое обследование при снятии с учета показано пациентам, лечив-

шимся по поводу нейросифилиса. При снятии с учета детей, получивших

лечение по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация пе-

диатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постеновка РСК (МР),

РИТ, РИФ (РПГА, ИФА). Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти

В качестве критериев излеченности можно учитывать:

1. полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим

инструкциям; 2. данные клинического обследования (осмотр кожных покро-

вов и слизистых, при показаниях — состояние внутренних органов и нерв-

ной системы) ; 3. результаты лабораторного (серологического, при пока-

заниях — ликворологического) исследования.

К работе в детстких учреждениях, предприятиях общественного питания

больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после

выписки из стационара, а получившие амбулаторное лечение — после рег-

ресса клинических симптомов заболевания. Дети, получающие амбулаторное

лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детсткое уч-

реждение после исчезновения клинических проявлений.

14. Индивидуальная профилактика ИППП. Индивидуальная профилактика ИППП

может быть осуществлена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности

заражения венерической болезнью в результате случайной половой связи.

Ауторофилактика проводится с помощью индивидуальных портативных (кар-

манных) профилактических средств, в соответствии с прилагаемой к ним

инструкцией. К числу таких средств относятся хлоргексидин биглюконат

(гибитан), цидипол, мирамистин и другие. Личная профилактика проводит-

ся круглосуточно также в пунктах индивидуальной профилактики, имеющих-

ся в кожно-венерологических диспансерах. Профилактика проводится муж-

чинам с помощью 2-3% водного раствора протаргола и вышеупомянутых ги-

битана, цидипола и др. Для женщин используются 1 — 2 % раствор азотно-

кислого серебра, гибитан и цидипол. Профилактика в значительной степе-

ни обеспечивается также использованием барьерных методов контрацепции

— презервативов. С момента угверждения настоящих методических рекомен-

даций Минздравом России «Лечение и профилактика сифилиса», утвержден-

ные Минздравом РФ 23 декабря 1993 г теряют силу.

^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.

Эффективность методик, приведенных в настоящих методических рекоменда-

циях, подтверждена научными разработками отделения сифилидологии ЦНИК-

ВИ. Лечение зарубежными дюрантными препаратами пенициллина, прока-

ин-пеницилином, цефтриаксоном было проведено 850 больным с различными

формами сифилиса, включая 150 детей первого месяца жизни. Оценка эф-

фективности терапии проводилась на основании анализа ближайших резуль-

татов лечения (исчезновения бледной трепонемы из отделяемого сифили-

дов, сроки peгpecca клинических проявлений сифилиса, сроки негативации

серологических реакций) и его отдаленных результатов (результаты кли-

никосерологическою контроля, удельный вес неудач лечения — случаев се-

рорезистентности, клинических и серологических рецидивов). Неудачи за-

регистрированы у 2,7 % больных, в основном при лечении вторичного и

скрытого раннего сифилиса. Статистическая обработка данных производи-

лась классическим методом с определением достоверности полученных дан-

По материалам medznate.ru

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ СИФИЛИСА

За последние годы дерматовенерологии Беларуси накопили большой опыт по оптимизации методов лечения больных различными стадиями и формами сифилиса, работая в соответствии с «Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса», утвержденной МЗ СССР 28 декабря 1987 г. В процессе работы шло совершенствование методов лечения с укорочением их продолжительности благодаря повышению разовых и курсовых доз пенициллина, расширился диапозон неспецифической терапии, внедрялись физиотерапевтические методики в комплексную терапию этих больных.

При составлении Инструкции использованы материалы «Инструкции по лечению и профилактике сифилиса», утвержденной Минздравом СССР 28.ХII.1987 г., методических рекомендаций Минздрава России «Лечение и профилактика сифилиса» ( 1993 ), а также материалы кафедр кожных и венерических болезней Минского, Витебского и Гродненского медицинских институтов и Белорусского института усовершенствования врачей, кожно-венерологических диспансеров г. Минска, Брестской, Витебской, Гомельской, Гродненской, Минской и Могилевской областей.

Инструкция подготовлена во исполнение Приказа Минздрава Беларуси № 138 от 20 июля 1993г. «О совершенствовании работы Кожно-венерологической службы Республики Беларусь».

В настоящей Инструкции приводятся несколько вариантов методик стационарного, стационарно-амбулаторного и амбулаторного лечения для каждой стадии сифилиса. Выбор того или иного варианта осуществляется лечащим врачом с учетом конкретной ситуации.

С момента утверждения Минздравом Беларуси настоящей Инструкции утрачивает силу «Инструкция по лечению и профилактике сифилиса», утвержденная Минздравом СССР 28 декабря 1987 года.

I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после устранения диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР, РИФ, РИТ). Могут использоваться и такие специфические тесты подтверждения диагноза как иммуноферментный анализ ИФА, реакция пассивной гемагглютинации — РПГА.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившемся в половом и тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса.

Профилактическое лечение проводят беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями.

Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда нет возможности подтвердить диагноз убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции.

Больные гонореей с невыявленными источниками заражения подлежат превентивному противосифилитическому лечению в случае невозможности установления за ними диспансерного наблюдения (бомж, бродяги и т.п.).Если у такого больного имеется постоянное место жительства и работы, то превентивное лечение против сифилиса ему не проводится, но после лечения гонореи он должен находиться на клинико-серологическом наблюдении в течение 3 месяцев.

Каждый больной сифилисом проходит в стационаре тщательное клинико-лабораторное обследование. Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы, а также при скрытых и поздних формах сифилиса.

При лечении в стационаре больному сифилисом необходимо проведение общих анализов крови и мочи 1 раз в 10 дней, исследование КСР 1 раз в 10-14 дней, а при сифилисе первичном серонегативном и превентивном лечении — 1 раз в 5 дней. Диагноз первичного серонегативного сифилиса ставится на основании клинических признаков, отрицательных результатов КСР без учета РИФ и реакции Колмера. Если в КСР получен однократно слабо положительный результат, то устанавливается диагноз первичного серопозитивного сифилиса. Окончательный диагноз первичного серонегативного сифилиса может быть поставлен только при выписке больного из стационара.

При резкоположительных результатах исследования КСР и РИФ должно проводиться обязательное определение титра реагинов.

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина (или других антибиотиков) в прошлом и сделать соответствующую запись в историю болезни, например: «указаний на переносимость пенициллина в анамнезе нет». Кроме того, за 30 минут до первой инъекции пенициллина, а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (например, бициллина-3) следует назначать по 1 таблетке одного из антигистаминных средств.

Проводится лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 3 месяцев. Лечение проводится по одной из следующих методик:

МЕТОДИКА №1. Водорастворимый пенициллин вводится по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 14 дней, на курс 44 800 000 ЕД.

МЕТОДИКА №2. Лечение проводят внутримышечными инъекциями новокаиновой соли по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней, на курс — 16 800 000 ЕД.

МЕТОДИКА №3. Лечение проводят амбулаторно дюрантными препаратами пенициллина: бициллином-1 или -5 в разовой дозе 1 500 000 ЕД, бициллином-3 — 1 800 000 ЕД, 2 раза в неделю на курс 4 инъекции.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 3 до 6 месяцев, проводится двухкратное с интервалом в 2 месяца клинико-серологическое обследование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ). Если с момента контакта прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

По одной из названных методик проводится также превентивное лечение реципиенту, которому перелита кровь больного сифилисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев. Если прошло от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю (с постановкой КСР, РИФ, РИТ) дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

III. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ СВЕЖИМ СИФИЛИСОМ

а) Методики для стационарного лечения:

1. МЕТОДИКА №1. Лечение проводится водорастворим пенициллином, вводимым внутримышечно по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 14 дней, суммарная доза антибиотика — 44,8 млн. ЕД. Методика показана больным первичным серонегативным сифилисом.

При первичном серонегативном и вторичном свежем сифилисе лечение 16 дней, на 16-ый день через 3 часа после окончания пенициллинотерапии однократно вводят бициллин-3 в дозе 4 800 000 ЕД (по 2 400 000 ЕД внутримышечно двухмоментно в каждую ягодицу) или бициллин-5 в дозе 3 000 000 ЕД с назначением за 30 минут до инъекции 1 таблетки антигистаминного препарата.

2. МЕТОДИКА №2. Новокаиновая соль бензилпенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 16 дней. Курсовая доза антибиотика составляет 19 200 000 ЕД.

б) Методика для стационарно-амбулаторного лечения.

Первые 7 дней лечения больных первичным и вторичным свежим сифилисом проводится в стационаре водорастворимым пенициллином по 500 000 ЕД 8 раз в сутки, а затем продолжается амбулаторно бициллином-3 по 2 400 000 ЕД или бициллином-5 по 1 500 000 два раза в неделю (первая инъекция бициллинов производится в стационаре через 3 часа после последней инъекции пенициллина). Всего больные первичным сифилисом получают 4 инъекции бициллина, первичным серопозитивным — 6, вторичным свежим — 8 инъекций. Со второго дня стационарного лечения больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом получают ежедневные инъекции биогенных стимуляторов, например, спленина (по 1 мл внутримышечно, на курс — 15 инъекций) или иммуностимуляторов, например, тимогена (по 1 мл внутримышечно через день, всего 6-7 инъекций).

в) Методика амбулаторного лечения. Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина — 1, -3, -5. Разовая доза бициллина-1 составляет 1 200 000 ЕД, бициллина-3 — 2 400 000 ЕД, бициллина-5 -1 500 000 ЕД. Первая инъекция производится в неполной дозе — 300 000 ЕД, вторая инъекция производится на вторые сутки лечения в полной разовой дозе, последующие инъекции производятся внутримышечно 2 раза в неделю. Число инъекций в полной дозе: сифилис первичный серонегативный — 7, первичный серопозитивный — 8, вторичный вторичный свежий сифилис — 10. Предпочтительнее лечение начать в дневном стационаре водорастворимым пенициллином в дозе 100 000 ЕД, через 3 часа внутримышечно вводится 600 000 ЕД бициллина-3, например, а со второго дня лечения проводится бициллином в полной дозе с указанным выше числом инъекций.

VI. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ РЕЦЕДИВНЫМ И СКРЫТЫМ РАННИМ СИФИЛИСОМ

а) Методики для стационарного лечения.

1. МЕТОДИКА №1. Лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого внутримышечно по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 28 дней. Начиная с третьего дня пенициллинотерапии назначают по 2 мл через день до суммарной дозы 45-50 мл или по 1,5 мл 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 16-20 мл (препараты висмута вводятся в подогретом виде внутримышечно, двухмоментно, курс лечения ими заканчивается амбулаторно).

2. МЕТОДИКА №2. Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина, по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 28 дней.

3. МЕТОДИКА №3. Водорастворимый пенициллин (натриевую соль) применяют в разовой дозе 1000 000 ЕД (пенициллин разводят в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды) 6 раз в течение 28 дней (курсовая доза 168 000 ЕД).

Лечение по данной методике в комплексе с неспецифической и симптоматической терапией подлежат также больные с серологическими и клиническими рецедивами, больные трансфузионным сифилисом и ранним нейросифилисом, со злокачественным течением сифилиса.

По материалам mirznanii.com

Протокол ведения больных «Сифилис» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Протокол ведения больных «Сифилис» разработан для решения следующих задач:

Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным сифилисом.

Определение алгоритмов диагностики и лечения сифилиса.

Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных сифилисом.

Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным сифилисом медицинскую помощь.

Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.

Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения сифилиса.

Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола — лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматологические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

А — Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

В — Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,

С — Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,

D — Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации,

Е — Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

Ведение протокола ведения больных «Сифилис» осуществляется ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Сифилис (lues) представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью течения.

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaecae, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхания, прогревания при 55°С в течение 15 мин., при воздействии 50-56° этилового спирта; однако низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы.

В 90-х годах XX века Россия пережила эпидемию сифилиса, которая не закончилась еще и сейчас. Доэпидемический уровень заболеваемости (1988-1989 годы) составил 4,3 случая на 100000 населения, пик заболеваемости отмечен в 1997 году (277,3 случая). Начиная с 1998 года заболеваемость плавно снижается на 15-20% в год. По предварительным данным, в 2002 году она составила 119 случаев на 100000. Заболеваемость врожденным сифилисом повторила кривую общей заболеваемости с отставанием на 1 год. На пике, в 1998 году, абсолютное число случаев врожденного сифилиса равнялось 837, к 2001 году оно снизилось до 579 случаев, однако в 2002 году оно снова повысилось до 619. Удельный вес беременных среди больных сифилисом женщин повысился с 4,8% в 1995 году до 8,8% в 2000 году и продолжает держаться на этом уровне. Частота возникновения нейросифилиса при первичном сифилисе составляет 10-20%, при вторичном — 30-70%, при скрытом — 10-30%. По мере увеличения давности заболевания, вероятность обнаружения нейросифилиса снижается. Все это подчеркивает актуальность проблем лечения и профилактики сифилиса.

Основные пути передачи возбудителя:

— Половой. Наиболее частый и типичный путь инфицирования. Для заражения здорового человека необходимо наличие наружных проявлений сифилиса на коже или слизистых оболочках источника инфекции в виде мацерированных, эрозивных элементов. Наиболее заразны твердые шанкры, а также мацерированные и эрозивные папулы вторичного периода с локализацией на гениталиях и слизистой полости рта. Отделяемое элементов содержит большое количество трепонем. Однако заражение может произойти и через неспецифические высыпания. Больные ранним сифилисом заразны, если имеют герпетические высыпания, эрозивный баланопостит, эрозию шейки матки либо другие неспецифические эрозии. Установлено, что для проникновения бледной трепонемы через кожу либо слизистые оболочки необходимо повреждение их целостности, микротравма. Это легко происходит в условиях полового контакта.

— Трансплацентарный. Это передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, то есть внутриутробное заражение, ведущее к развитию врожденного сифилиса. Вероятность возникновения врожденного сифилиса наиболее велика в первые три года после заражения матери, преимущественно при вторичном и скрытом раннем сифилисе. Инфицирование плода возможно начиная с 10-й недели беременности, но обычно внутриутробное заражение происходит на 4-5-м месяце беременности. Бледные трепонемы проникают в организм плода в виде эмбола через пупочную вену, через лимфатические щели пупочных сосудов, а также с током крови матери через поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту.

— Трансфузионный. При переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии, включая инкубационный период. Для предотвращения трансфузионного сифилиса предпринимается комплекс мер:

— единая информационная система, позволяющая избежать донорства лиц, перенесших сифилис;

— карантинизация донорской крови в индивидуальных емкостях;

— превентивное лечение реципиентов по показаниям.

— Бытовой. В настоящее время является казуистикой, однако заражение возможно при тесном контакте больных сифилисом родителей, имеющих заразные проявления в полости рта и на открытых участках кожи, со своими детьми. Могут встречаться случаи бытового заражения при укусе, вылизывании соринки из глаза и др. эксквизитных обстоятельствах.

— Профессиональный. Возможно заражение персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными. Имеют место случаи заражения акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов при выполнении профессиональных обязанностей. В этих случаях первичный аффект у заболевших располагается чаще всего на руках.

Компонентом патогенности Treponema pallidum является способность микроорганизма прикрепляться к клеткам макроорганизма. При размножении бледных трепонем в периваскулярной зоне мукополисахаридаза трепонемы разрушает мукоидное вещество вокруг сосудов, что вызывает спадение стенок сосудов с последующим тромбозом и формированием эндопериартериитов, некроза и изъязвления тканей. Длительность формирования кожных поражений зависит от количества трепонем. Преобладающей формой существования возбудителя в организме является спиралевидная. Вещества, имеющие структуру, подобную липополисахаридам, обнаруживаемые как на клеточной стенке трепонем так, и на мембране лейкоцитов, обладают иммуносупрессорной активностью. Также имеет место прямое токсическое действие бледной трепонемы на синтез макромолекулярных соединений (ДНК, РНК, белки).

Клинически сифилис может протекать как с активными проявлениями, так и в скрытой форме, без клинических проявлений.

В «классическом» течении сифилитической инфекции различают 3 клинических периода: первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга.

После инфицирования следует инкубационный период длительностью в среднем 3-4 недели. По окончании инкубационного периода наступает первичный сифилис.

Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра, который представляет собой эрозию или, несколько реже, язву. Сифилитическая эрозия — овальной или округлой формы, правильных очертаний, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно эрозии чистое с плотным инфильтратом в основании, отделяемое скудное, серозное. Сифилитические шанкры, как и другие наружные проявления сифилиса, безболезненны, что объясняется анестезией нервных окончаний токсинами бледной трепонемы. Шанкры могут быть единичными или множественными.

По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При половом пути инфицирования первичный аффект локализуется преимущественно в области гениталий.

Выделяют три формы атипичных шанкров:

— Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.

— Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.

— Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом, вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией.

Почти непременным спутником первичного шанкра является увеличение близлежащих лимфатических узлов — регионарный лимфаденит, который может быть как односторонним, так и двусторонним. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции.

Продолжительность первичного периода сифилиса — 6-7 недель.

Вторичный сифилис наступает в среднем через 2-3 месяца после заражения или через 6-7 недель после появления первичного аффекта. Начинается с появления высыпаний на коже и слизистых оболочках. Появлению сыпи (за 5-7 дней) иногда предшествуют немотивированная слабость, головная боль, умеренное повышение температуры тела, боль в костях и суставах, потеря аппетита и др.

Первые высыпания на коже и слизистых оболочках при вторичном сифилисе характеризуются обилием, яркой окраской, мелкими размерами и относительной симметричностью. Даже без лечения они склонны к спонтанному регрессированию в течение 2-4 недель. Наряду с появлением сыпи, у подавляющего большинства больных еще сохраняются остатки твердого шанкра (в стадии эпителизации или рубцевания) и определяется регионарный склераденит (а в некоторых случаях — генерализованная лимфаденопатия). Через 1-5 месяцев высыпания появляются вновь. С каждым последующим разом количество высыпных элементов уменьшается, размеры их увеличиваются, окраска приобретает застойный характер, появляется склонность элементов к группировке в виде дуг, колец, гирлянд и др. Сыпи имеют ряд характерных особенностей:

— доброкачественность течения, как правило, без деструкции тканей и без последующих рубцов;

— отсутствие субъективных ощущений;

— полиморфизм высыпаний (причем как истинный полиморфизм, т.е. одновременное присутствие различных морфологических элементов, так и ложный, заключающийся в одновременном существовании элементов в разных стадиях их развития, что объясняется «толчкообразным» характером их появления);

— отсутствие островоспалительных явлений; преобладание медно-красного цвета с синюшным оттенком, в процессе развития элементов — более бледные, буроватые тона;

— округлость и четкая очерченность элементов, отсутствие склонности к слиянию;

— наличие в элементах большого количества бледных трепонем, заразность вторичных проявлений, особенно в случае мацерации и эрозирования поверхности;

— быстрое исчезновение высыпаний под влиянием противосифилитической терапии.

Из морфологических элементов наиболее часто встречаются пятнистые (розеолезные) и узелковые (папулезные), реже — пустулезные и пигментные, очень редко — везикулезные.

Пятнистый (розеолезный) сифилид — округлые пятна размером до 1 см, не склонные к слиянию, сначала ярко-розового, затем более бледного цвета, исчезают при надавливании. Розеолезная сыпь появляется постепенно, симметрично локализуется на туловище, преимущественно на передней и боковых его поверхностях, на груди, животе и сгибательных сторонах конечностей.

Помимо типичной розеолы, различают ее разновидности:

— шелушащаяся — на поверхности пятнистых элементов возникают пластинчатые чешуйки, центр элемента представляется несколько запавшим;

— возвышающаяся — возвышается над уровнем нормальной кожи, напоминая волдырь, но не сопровождается зудом;

— сливная — возникает при очень большом количестве розеолезных высыпаний, которые сливаются между собой и образуют сплошные эритематозные участки;

— фолликулярная, зернистая или точечная — на фоне обычного розеолезного пятна имеются мелкие фолликулярные медно-красного цвета узелки в виде мелкой точечной зернистости.

Узелковый (папулезный) сифилид — округлой формы, с четкими границами, плотная на ощупь, поверхность гладкая; давление на центр узелка тупым зондом вызывает резкую болезненность (так называемый симптом Ядассона). В дальнейшем в центре папулы появляется шелушение, которое постепенно распространяется по периферии, образуя краевое шелушение (так называемый «воротничок Биетта»).

В зависимости от размера различают папулезный сифилид:

— милиарный — папулы величиной с просяное зерно, располагаются вокруг устьев волосяных фолликул, иногда настолько мелкие, что напоминают гусиную кожу;

— лентикулярный — папулы размером с чечевицу, округлые, медно-красного цвета с синюшным оттенком, без воспалительного ободка, имеют полушаровидную форму, плотноэластическую консистенцию, резкие очертания;

— нумулярный — папулы до 2,5 см в диаметре, буроватого или красного цвета, уплощенная полушаровидная поверхность;

Кроме того, выделяют следующие клинические разновидности сифилидов:

— себорейный — локализуется на участках кожи, богатых сальными железами (особенно в области лба на границе с волосистой частью головы, в носогубных, носощечных и подбородочной складках, на волосистой части головы); папулы покрыты желтоватыми или серо-желтыми жирными чешуйками;

— псориазиформный — большое количество серебристо-белых пластинчатых чешуек на поверхности папул;

— кокардный — представляет группу папулезных высыпаний: в центре имеется одна нумулярная папула, а по окружности — кольцевидно расположенные мелкие папулы;

— коримбиформный — представляет собой крупную папулу, вокруг которой беспорядочно разбросаны мелкие папулы;

— мокнущий — папулы в местах повышенной потливости и постоянного трения (анальная область, половые органы, пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные складки), при этом происходит мацерация и отторжение рогового слоя эпидермиса с поверхности папул с образованием мокнущей эрозии; в серозном отделяемом эрозии содержится большое количество бледных трепонем;

— ладонно-подошвенный — резко ограниченные красновато-фиолетовые или желтоватые пятна с плотной инфильтрацией у основания; разной степени выраженности шелушение;

— широкие кондиломы — папулы крупные, возвышаются над уровнем кожи, сливаются, образуют бляшки, поверхность бугристая, неровная, мацерированная.

Пустулезный (гнойничковый) сифилид — достаточно редкая разновидность сифилидов, наблюдаемая обычно у лиц с иммунодефицитом, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, либо алкогольной или наркотической зависимостью. Появление пустулезных сифилидов сопровождается нередко тяжелым лихорадочным состоянием. Еще одна особенность — это возможность получения отрицательных результатов неспецифических тестов (специфические реакции обычно положительны). Характерным является наличие мощного специфического инфильтрата в основании элементов.

В соответствии с размером элементов и динамикой их развития, различают пять разновидностей пустулезного сифилида:

— угревидный, или акнеиформный — фолликулярные папулы, на вершине которых расположена конусообразная пустула диаметром 0,2-0,3 см; гнойный экссудат быстро ссыхается в корочку, которая, отпадая, оставляет небольшой пигментированный рубчик;

— оспенновидный (вариолиформный) — полушаровидные пустулы с пупкообразным вдавлением в центре, окружены венчиком медно-красного цвета; содержимое пустул ссыхается в корочки, которые держатся длительное время, затем отпадают, оставляя буроватого цвета пигментацию или атрофические рубчики;

— импетигоподобный — папулы темно-красного цвета диаметром около 1 см, на поверхности — тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются в массивные слоистые корки желтовато-коричневого цвета; при удалении корок образуются кровоточащие язвы; излюбленная локализация — лицо, грудь, спина, сгибательные стороны конечностей;

— эктимоподобный — злокачественная разновидность, возникает уплотнение кожи с темно-красной поверхностью, на которой вскоре возникает пустула, ссыхающаяся в плотную бурую или черную корку, как бы вдавленную вглубь, постепенно увеличивается до размеров 1-2-рублевой монеты и более; при удалении корки обнажается язва с отвесными краями и дном, покрытым некротическими массами желто-серого цвета, после заживления образуется пигментированный рубец; число эктим невелико (обычно в пределах 10 элементов), локализуются на голенях, на лице, на туловище;

— рупиоидный — начинается с кожного инфильтрата, который с поверхности подвергается гнойному расплавлению с образованием корки; процесс продолжается и в глубину, и в ширину; корка приобретает многослойность и возвышается над кожей, окружена валиком инфильтрата, а между ними — полоска изъязвления; корка легко сдвигается, и из-под нее выделяется гной; при удалении корки обнажается большая язва с отвесными или пологими краями; рупия может иметь серпигинирующее течение; обычно располагаются асимметрично, на различных участках тела, нередко 2-3 рупии на фоне более многочисленных эктим.

Везикулезный сифилид встречается крайне редко. Состоит из маленьких папул, на вершине которых образуется пузырек, его содержимое быстро ссыхается в корочку. Папулы могут группироваться, образуя бляшки медно-красного цвета размером с ноготь мизинца и больше; такой очаг имеет резкие границы, плотнооэластическое основание, сгруппированные мелкие пузырьки на поверхности. После разрешения остается пигментированное пятно с мельчайшими рубчиками, которые постепенно сглаживаются.

К специфическим проявлениям вторичного сифилиса относят пигментный сифилид и сифилитическую алопецию.

Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) — нарушение пигментации кожи, заключающееся в появлении на коже гипопигментированных пятен на гиперпигментированном фоне.

Различают три разновидности сифилитической лейкодермы:

— пятнистая — выраженная контрастность между гипер- и гипопигментированными участками и широкие зоны гиперпигментации;

— сетчатая (кружевная) — тонкие участки гиперпигментации, образующие сетку, похожую на кружево;

— мраморная — контрастность между гипер- и гипопигментированными участками незначительная.

Сифилитическая лейкодерма чаще расположена на задней и боковой поверхности шеи в виде ожерелья (так называемое «ожерелье Венеры»). Наблюдается через 4-6 месяцев после заражения, существует обычно длительно (в среднем — 6-12 месяцев) и мало реагирует на специфическую терапию.

В те же сроки, что и лейкодерма, возникает сифилитическая алопеция (плешивость). Различают три разновидности сифилитической алопеции:

— мелкоочаговая — патогномонична для сифилиса и дает характерную картину «меха, побитого молью». На волосистой части головы (преимущественно в височной, теменной и затылочной областях) очажки неправильно округлой формы диаметром 1-1,5 см, расположенные беспорядочно и не сливающиеся. В очажках выпадают не все волосы, рисунок кожи сохранен. Изредка подобные плешинки можно наблюдать в области бороды, усов, лобка, на бровях (так называемый признак Фурнье) и ресницах (так называемый признак Пинкуса — «ступенеобразные ресницы»;

— диффузная — равномерное выпадение волос, начиная с висков и затем по всей волосистой части головы; в отдельных случаях могут выпадать все волосы, включая пушковые;

— смешанная — наличие у одного больного как мелкоочагового, так и диффузного облысения.

Сифилитическая алопеция без лечения существует 2-3 месяца, после чего рост волос восстанавливается. В условиях специфической терапии прекращение выпадения волос достигается через 10-15 дней, а исчезновение алопеции — через 1,5-2 месяца.

Часто у больных вторичным сифилисом, а иногда и единственным симптомом заболевания, является поражение слизистых оболочек полости рта губ, языка, глотки и гортани. Наблюдаются пятнистые и папулезные сифилиды — высыпания эрозированы, мацерированы, заразны и опасны в эпидемиологическом плане, регрессируют медленно, при свежем процессе сочетаются с высыпаниями на коже.

Розеола возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке и миндалинах. Розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги поражения (сифилитическая эритематозная ангина). Пораженная область имеет застойно-красный цвет, гладкую поверхность, резкие очертания. Больные ощущают неловкость при глотании, иногда небольшую болезненность. Иногда пятнистый сифилид проявляется в виде округлых, красно-синюшных, четко отграниченных пятен. Поражение слизистой оболочки гортани ведет к появлению сифилитической осиплости (рауцедо) вплоть до полной афонии.

Наиболее частое проявление вторичного сифилиса на слизистых оболочках — папулезные высыпания. На миндалинах, дужках, мягком небе папулы могут сливаться в сплошные очаги поражения — папулезная ангина. Папулы нередко возникают на языке, на слизистой оболочке щек, деснах. Вид папул зависит от длительности их существования. Сначала папула представляет собой безболезненный очаг, плотный, плоский, округлый, четко отграниченный, без периферического воспалительного ободка, ярко-красного цвета. Позже в результате воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и она приобретает серовато-белый цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, при удалении которого обнажается эрозия мясо-красного цвета. Эрозивные папулы слегка болезненны (особенно в углу рта — сифилитическая заеда) и чрезвычайно заразны. Сифилиды, расположенные на спинке языка, часто значительно отличаются по своему виду: в одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул четко выражены и тогда папула выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки в виде неровных серых очагов (так называемые «опаловые бляшки»); в других — в области высыпаний сосочки отсутствуют, создается впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающей слизистой оболочки (так называемые «лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга»).

Продолжительность вторичного сифилиса без лечения (либо оно недостаточно) в среднем — 3-5 лет.

Третичный сифилис развивается через 3-5 и более лет после заражения у нелеченных или неадекватно леченых больных. В третичном периоде сифилиса отчетливо выявляются все признаки тяжелого хронического системного инфекционного заболевания, при котором в пораженных органах развиваются изменения, нарушающие их нормальную функцию. У 3-5% больных третичный сифилис развивается непосредственно после вторичного сифилиса, у 95-97% больных между вторичным и третичным сифилисом наблюдается скрытый период. Третичный сифилис может развиться спустя многие годы с момента заражения при бессимптомном течении. Развитию третичного сифилиса способствует ряд факторов: отсутствие или неполноценное лечение ранних форм сифилиса, заражение человека в раннем детском или пожилом возрасте, наличие у больного сопутствующих острых или хронических заболеваний (туберкулез, ревматизм, малярия и др.), острых или хронических интоксикаций (алкоголизм, наркомания, промышленные интоксикации и др.), ВИЧ-инфекция, психические и физические травмы.

Третичный сифилис имеет ряд характерных особенностей, не свойственных более ранним проявлениям этого заболевания:

— деструктивный характер процесса с образованием язв и последующим рубцеванием;

— низкая контагиозность третичных сифилидов, обусловленная небольшим количеством трепонем в глубине инфильтрата и гибелью микроорганизмов при его некротическом разрушении;

— третичные сифилиды появляются внезапно, необильны, мономорфны; располагаются на ограниченных участках кожи и слизистой оболочки, расположение асимметричное;

— ложный эволюционный полиморфизм ввиду медленного развития и регрессии;

— отсутствие островоспалительных явлений, отсутствие или слабая выраженность субъективных ощущений;

— быстрое разрешение после начала специфической терапии;

— частое поражение висцеральных органов (сердце, легкие, печень аорта), центральной нервной системы, органов чувств, двигательного аппарата.

При третичном сифилисе наблюдаются дермальные бугорковые элементы — бугорковый сифилид (поверхностный узловатый сифилид), либо формируются гиподермальные узлы — гуммы (глубокий узловатый сифилид или подкожная гумма). Очень редким признаком третичного сифилиса является третичная эритема (так называемая розеола третичная Фурнье).

Бугорковый сифилид — основным морфологическим элементом является бугорок — плотное, шаровидное, бесполостное образование неостровоспалительного характера, от 0,2 до 1 см и более в диаметре, расположенное собственно в коже и выступающее над ее поверхностью на 1/3 часть своего объема. Цвет бугорков в зависимости от длительности существования меняется от темно-красного до синюшно-красного, буроватого. Бугорок имеет четкие границы, гладкую блестящую поверхность. В таком виде, на высоте своего развития, бугорок существует значительно долго, затем начинается регресс бугорковых сифилидов, который может происходить двумя путями:

— так называемый «сухой» путь, при котором наблюдается размягчение бугорков с последующим рассасыванием, уменьшением в объеме, уплощением до уровня кожи и формированием слегка гиперпигментированной рубцевидной атрофии; сопровождается тонкопластинчатым шелушением;

— изъязвление — некроз бугорков, образование язвенного дефекта округлой формы с четкими границами и некротическим стержнем; края язвы ровные, отвесные, плотные; язвы имеют различную глубину, дно их неровное, покрыто некротическими массами грязно-гнойного и зеленовато-серого цвета; в дальнейшем дно язвы покрывается грануляциями и формируется специфический рубец синюшно-багрового, затем бурого цвета. В последующем рубцы становятся бесцветными. Следует отметить, что на рубцах от бугоркового сифилида никогда не возникают новые бугорки.

Выделяют следующие разновидности бугоркового сифилида:

— сгруппированный — характеризуется сгруппированностью высыпаний, фокусным расположением бугорков, не сливающихся между собой, бугорки появляются не одновременно, а толчкообразно, последовательными вспышками, вследствие чего, находясь на разных стадиях своего развития, создают «пеструю» картину заболевания (ярко выраженный ложный или эволюционный полиморфизм); после обратного развития бугорков возникающие рубцы и рубцевидные атрофии также разделены между собой промежутками нормальной здоровой кожи, причем отдельные мелкие рубчики отличаются друг от друга по цвету, рельефу, глубине, то есть — образуются фокусные (гнездные или мозаичные) рубцы, характерный вид которых позволяет через много лет указывать на перенесенный сифилис; локализуется сгруппированный бугорковый сифилид на коже разгибательных поверхностей конечностей, волосистой части головы, на лице, в области спины, поясницы;

— серпигинирующий (ползучий) — характеризуется частыми повторными высыпаниями, слиянием отдельных бугорков с формированием специфического инфильтрата, появлением новых бугорков только на одной стороне инфильтрата, что создает впечатление «ползучего» очага поражения; наряду с появлением новых бугорков происходит изъязвление и рубцевание старых элементов; очаги могут достигать больших размеров вплоть до поражения, например, всей конечности или спины; после заживления формируется сплошной мозаичный рубец с фестончатыми краями и неровной поверхностью; характеризуется особой торпидностью течения и при отсутствии специфического лечения патологический процесс может длиться продолжительное время (месяцы и годы).

— бугорковый сифилид «площадкой» — представляет собой очаг слившихся бугорков с образованием бляшковидного инфильтрата размером 5-10 см округлой, овальной или неправильной формы, резко отграниченного от здоровой кожи и возвышающегося над ней на 1-2 см, буровато-багрового цвета, плотной консистенции. Может локализоваться на любом участке кожи, но чаще всего располагается на ладонях и подошвах. После изъязвления процесс регрессирует либо сухим разрешением с последующим формированием рубцовой атрофии, либо изъязвлением с формированием в дальнейшем характерных для бугорковых сифилидов рубцов.

— карликовый бугорковый сифилид (так называемая «третичная папула») — небольшие (2-3 мм) бугорки темно-красного цвета, плотной консистенции, располагающиеся на коже отдельными группами в области спины, живота, конечностей. Регрессирует карликовый сифилид исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцовой атрофии. Встречается крайне редко, преимущественно через 15-30 лет от начала заболевания.

Гуммозный сифилид (син.: подкожная гумма, гранулема сифилитическая, сифилома третичная) — представлен четко отграниченными, плотными, безболезненными узлами, которые в процессе эволюции или изъязвляются с образованием звездчатого рубца, или, реже, рассасываются, оставляя после себя рубцовую атрофию. Различают следующие клинические формы гуммозного сифилида:

— солитарная (одиночная) гумма — появляется постепенно в виде одиночного округлой формы подкожного узла размером с лесной орех, плотноэластической консистенции, безболезненного при пальпации, не спаянного с окружающей тканью и не измененной на вид кожей; в дальнейшем узел увеличивается до размера грецкого ореха, куриного яйца и больше, спаивается с окружающей кожей, теряет подвижность и возвышается над уровнем кожи, кожа над гуммой приобретает буровато-красный или темно-красный цвет; центральная часть гуммы размягчается, появляется флюктуация, гумма вскрывается одиночным отверстием с выделением клейкой жидкости грязно-желтого цвета; сформировавшаяся гуммозная язва имеет правильные округлые очертания, плотные, отвесные, неподрытые, валикообразные края; на дне язвы находятся плотные некротические массы серовато-желтого цвета и типичного «сального» вида — «гуммозный стержень»; после очищения язвы от некротических масс на дне ее появляются грануляции, инфильтрированные края уплощаются, размягчаются; формируется типичный рубец правильных округлых очертаний (штампованный), плотный, втянутый в центре, более атрофичный и гиперемированный по периферии («звездчатый»);

— гуммозные инфильтрации — возникают самостоятельно либо в результате слияния нескольких гумм; это овальные (округлые) инфильтраты диаметром 6-8 см с резко отграниченными краями и стадийностью развития, характерной солитарной гумме; образовавшиеся в нескольких местах изъязвления сливаются, образуя обширную язву с фестончатыми полициклическими краями; язва заживает рубцом;

— фиброзные гуммы — образуются в результате замещения гуммозного инфильтрата соединительной тканью, который в дальнейшем подвергаются фиброзу с последующим отложением в нем солей кальция; при таких изменениях у передней и задней поверхности крупных суставов (коленных, локтевых) возникают так называемые «околосуставные узловатости» Джансельма-Лютца; обычно они одиночные, реже наблюдаются 2-3 гуммы; представляют собой образования шаровидной формы, очень плотной (хрящевой) консистенции, величиной от ореха до куриного яйца, безболезненные при пальпации, подвижные; кожа над ними не изменена; устойчивы к специфической терапии и никогда не изъязвляются.

Третичная розеола Фурнье представляет собой наличие бледно-розовых пятен в виде колец, дуг, овалов диаметром 5-15 см, расположенных на туловище, ягодицах, бедрах; пятна не вызывают субъективных ощущений и существуют длительно (до 1 года и более); регрессируя, оставляют после себя пятна атрофии.

Поражения слизистых оболочек в третичном периоде сифилиса встречаются в среднем у 30% больных. Клинически возникают бугорковые и гуммозные поражения; чаще развиваются гуммы и диффузные гуммозные инфильтраты. Третичные сифилиды локализуются в полости рта, носа, зева и глотки. На слизистых оболочках половых органов третичные поражения встречаются очень редко. Сифилиды слизистых оболочек отличаются более ярким цветом, заметной отечностью из-за более выраженных экссудативных явлений, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани.

Гуммозные сифилиды твердого неба возникают в виде ограниченного плотного инфильтрата застойно-красного цвета, после вскрытия которого образуется язва правильно округлых очертаний. Процесс почти всегда распространяется на окружающие костные ткани, перфорация который приводит к сообщению полости рта и полости носа, нарушению фонации (гнусавый голос), затруднению приема пищи, вследствие заброса содержимого из ротовой полости в носовую.

В области мягкого неба и небной занавески возможны как бугорковые, так и гуммозные поражения. Гуммозный сифилид чаще проявляется в виде диффузной инфильтрации. После распада инфильтрата образуются глубокие язвы и перфорации мягкого неба. После заживления язв возникают стойкие деформации небной занавески и язычка; иногда они полностью разрушаются.

Гуммозные поражения задней стенки глотки после заживления оставляют характерный втянутый лучистый рубец и различные дефекты: отсутствие язычка, сращение небной занавески с задней стенкой глотки, что ведет к нарушению речи и затруднению приема пищи.

Поражения языка при третичном сифилисе встречаются в виде:

гуммозного, или узловатого, глоссита — патологический процесс характеризуется образованием гумм языка.

диффузного склерозирующего, или интерстициального, глоссита — вначале язык увеличивается в размерах, затем появляется скротальная складчатость, слизистая языка становится гладкой в результате атрофии сосочков; в дальнейшем язык уменьшается в размерах, становится твердым, плотным, малоподвижным, асимметричным; нарушаются функции языка: затрудняется прием пищи, искажается произношение некоторых звуков.

Гуммы слизистой носа могут развиваться первично или переходят с прилежащих участков. Инфильтрат формируется на границе костной и хрящевой ткани носовой перегородки, что приводит к сужению просвета и затруднению дыхания. При распаде инфильтрата образуется язва с четкими границами, плотными краями, гнойным отделяемым с неприятным запахом. Инфильтрат распространяется на костную ткань, в результате чего может произойти перфорация носовой перегородки, деформация носа (формируется так называемый седловидный нос).

Врожденный сифилис возникает вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Частота заражения детей и тяжесть течения врожденного сифилиса зависят от длительности и активности сифилитической инфекции у беременной: чем свежее и активнее сифилис у матери, тем более вероятно неблагоприятное окончание беременности для ребенка. Наибольшая вероятность инфицирования плода существует у женщин, которые заразились сифилисом во время беременности или за год до ее наступления. Изредка больная сифилисом женщина, даже не лечившаяся, может родить внешне здорового ребенка, но это не исключает последующего возникновения у него признаков позднего врожденного сифилиса. Различают сифилис плода, который может вести к внутриутробной гибели плода и мертворождению на VI-VII месяцах беременности; ранний врожденный сифилис, проявляющийся у ребенка в возрасте от 0 до 2 лет; поздний врожденный сифилис, симптомы которого возникают после 2 лет. Как ранний, так и поздний врожденный сифилис могут быть с активными клиническими проявлениями (манифестный) или скрытыми.

В клинической картине раннего манифестного врожденного сифилиса различают следующие симптомы:

1. Патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе:

— сифилитическая пузырчатка — напряженные пузыри величиной от горошины до вишни с серозным или серозно-гнойным содержимым на инфильтрированном основании в области ладоней и подошв, реже — сгибательных поверхностях предплечий и голеней, туловище. Существует при рождении, либо проявляется в первые дни жизни;

— диффузная инфильтрация кожи (так называемая инфильтрация Гохзингера) — диффузный инфильтрат на ладонях, подошвах, лице, волосистой части головы, реже — ягодицах, задней поверхности голеней, бедер, на мошонке и половых губах. Инфильтрированная кожа синюшно-багрового цвета, напряжена, из-за потери эластичности легко растрескивается. На губах, подбородке и у углов рта образуются глубокие трещины, после которых на всю жизнь остаются радиальные рубцы — (рубцы Робинзона — Фурнье). Возникает чаще на 8-10-й неделе жизни ребенка;

— специфический ринит часто возникает внутриутробно и проявляется с первых дней жизни; различают три стадии: I — сухая стадия, характеризующаяся только своеобразным дыханием в связи со значительным набуханием слизистой оболочки носа; II — катаральная стадия, при которой из носа выделяется слизистый, а в дальнейшем гнойный и кровянистый секрет; III — язвенная стадия — характеризуется обильными гнойно-кровянистыми зловонными выделениями, трещинами, эрозиями, изъязвлениями слизистой оболочки носа, приводящими иногда к носовым кровотечениям; закрытие носовых ходов секретом вызывает шипящее сопение; ребенок начинает дышать через рот, а во время сосания вынужден все время отрываться от груди, так как не может дышать через нос, забитый корками; это вызывает резкое нарушение питания; в отделяемом из носа обнаруживаются бледные трепонемы; в дальнейшем возникают глубокие изъязвления слизистой оболочки с переходом патологического процесса на хрящ и кости; возникают остеохондриты, типичные гуммозные образования и диффузная мелкоклеточная инфильтрация всей слизистой оболочки носа; эти изменения могут привести к некрозу носовой перегородки с перфорацией и выделением маленьких костных секвестров; вследствие прободения носовой перегородки, разрушения носовых хрящей и костей возникает деформация носа — так называемый седловидньй нос с вдавленной и расширенной спинкой («террасоподобный» нос, нос в форме «лорнетки», «козлиный» нос); все патологические изменения, как правило, локализуются преимущественно в передней части носа; при распространении процесса на твердое небо может образоваться круглая перфорация; слизистая оболочка гортани поражается в виде гипертрофического катара, единичных папул, поверхностного некроза; клинически изменения проявляются хрипами, афонией вплоть до стеноза гортани; иногда на слизистых оболочках щек, твердого и мягкого неба, а также на краях языка, в области зева появляются белесоватые папулы с наклонностью к эрозированию и изъязвлению, с выделением огромного количества бледных трепонем;

— остеохондрит длинных трубчатых костей (Вегенера) — возникает обычно внутриутробно; поражение расположено между эпифизом и диафизом трубчатых костей, в зоне пролиферации хряща; рентгенологически различают 3 стадии остеохондрита; для I стадии характерна светлая или беловато-желтая слегка зазубренная полоска шириной 2 мм (в норме 0,5 мм) в зоне предварительного обызвествления; эти изменения без других симптомов врожденного сифилиса не могут служить признаком болезни, они иногда наблюдаются при других заболеваниях и даже у здоровых детей; во II стадии остеохондрита имеется расширенная (до 2-4 мм) светлая полоска с зазубренными краями, обращенными в сторону эпифиза; типичны расширение зоны обызвествления, зубчатость и полоса разрежения под зоной обызвествления; в III стадии образуется грануляционная ткань, расположенная под хрящевым слоем ближе к диафизу; на рентгенограммах видна темная, шириной 2-4 мм полоса разрежения на границе между эпифизом и диафизом; в этой стадии мало костных перекладин, поэтому даже при небольшой травме эпифиз отделяется от диафиза, происходит внутриэпифизарный перелом кости и возникает ложное параличеподобное состояние (так называемый псевдопаралич Парро); эти изменения наступают обычно лишь в первые месяцы после рождения; при псевдопараличе Парро движений в пораженной конечности нет; верхние конечности паретичны при изменениях в плечевых суставах, а если поражены лучезапястные суставы, то кисти согнуты (положение «тюленьих лапок»), на нижних конечностях — контрактуры; при малейшей попытке к пассивному движению ребенок вскрикивает, плачет из-за резкой боли; чувствительность сохранена, электровозбудимость мышц нормальная.

2. Типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе:

— папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу, в местах мацерации — эрозивные папулы и широкие кондиломы;

— розеолезная сыпь — чаще возникает на фоне реакции обострения;

— рауцедо — сифилитическая осиплость голоса, вплоть до афонии;

— алопеция (плешивость) — в одних случаях очажки выпадения волос (волосистая часть головы, брови, ресницы) неправильно округлой формы диаметром 1-1,5 см, расположены беспорядочно и не сливаются между собой, в очажках выпадают не все волосы, рисунок кожи сохранен; в других — происходит равномерное выпадение волос, начиная с висков и затем по всей волосистой части головы (в отдельных случаях могут выпадать все волосы, включая пушковые); в ряде случаев — наличие у одного больного как мелкоочагового, так и диффузного облысения;

— поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;

— поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др.; поражение легких в виде белой пневмонии встречается редко, так как большинство плодов погибает внутриутробно или дети умирают в первые дни жизни. Реже отмечается поражение надпочечников, яичек;

— поражения центральной нервной системы преимущественно в виде специфического менингита и гидроцефалии. Из-за повышенного внутричерепного давления у некоторых детей возникают судороги. Характерным признаком раздражения мозговых оболочек является «беспричинный» крик ребенка днем и ночью, независимо от приема пищи (так называемый симптом Систо). Встречаются эпилептиформные припадки. У некоторых детей на 2-3-м месяце жизни развивается водянка головного мозга. В связи с этим меняются форма и объем черепа, он становится удлиненным, с выдающимися лобными буграми.

3. Общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других инфекциях:

— характерный внешний вид: новорожденный малого размера, малого веса, с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии. Кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета; ребенок имеет своеобразный «старческий вид»;

— изменения периферической крови — гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения, замедление свертывания крови;

— увеличение периферических лимфатических узлов, особенно кубитальных;

— хориоретинит: различают 4 типа хориоретинита; при первом типе на глазном дне в области экватора видны мелкие пигментные очаги, зрение страдает мало; второй тип характеризуется желтовато-красными очагами, расположенными по периферии, и мелкими депигментированными участками в центральной части глазного дна (так называемый симптом «соли с перцем»); изменение сосудистой оболочки, поражение сосудов сетчатки сопровождают третий тип хориоретинита, при этом часто страдает зрение; при четвертом типе отмечается вторичная пигментная дегенерация сетчатки; очаги поражения располагаются преимущественно по периферии глазного дна и часто сливаются между собой; в грудном возрасте часто наблюдаются конъюнктивиты, ириты, папиллоретиниты и очень редко — кератиты; атрофия зрительного нерва, приводящая к полной потере зрения, в грудном возрасте встречается редко;

— онихии и паронихии; в области ногтевых валиков в связи с диффузной инфильтрацией возникают краснота, отек, эрозии, трещины, присоединяются пиококковая инфекция, приводящая к заболеванию ногтевого ложа; при этом типе паронихии отпадают все ногтевые пластинки; после специфического лечения часто отрастают нормальные ногти; встречается сухой тип сифилитической онихии, характеризующейся лишь выраженным шелушением на поверхности ногтевых валиков; ногти становятся атрофичными, ломкими; описаны и некоторые другие формы ониходистрофии (изменение ногтей в виде теннисной ракетки, пахионихии, трубчатые, продолговатые ногтевые пластинки и др.); на ногтях появляются поперечные бороздки.

Для позднего врожденного сифилиса характерны безусловные, вероятные признаки и дистрофии. Безусловные признаки объединены в так называемую триаду Гетчинсона:

— паренхиматозный кератит, чаще двусторонний, проявляющийся светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, перикорнеальной инъекцией сосудов, диффузным или очаговым помутнением роговицы; быстро приводит к существенному снижению или потере зрения; возникает наиболее часто в возрасте от 5 до 15 лет;

— лабиринтная глухота, обусловленная воспалением и геморрагиями в области лабиринта в сочетании с дистрофическими изменениями слухового нерва; отличается торпидностью к проводимой терапии; обычно наблюдается в возрасте от 6 до 16 лет;

— Гетчинсоновы зубы — верхние средние резцы бочкообразной формы или в форме отвертки, более широкой на уровне шейки зуба, чем на режущем крае, который имеет полулунную выемку (в основе этого поражения лежит гипоплазия жевательной поверхности зуба).

К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса относятся:

— голени, искривленные вперед (так называемые саблевидные голени), что считается результатом неравномерного роста большеберцовых костей вследствие перенесенного в периоде новорожденности специфического остеохондрита;

— сифилитические хориоретиниты: поражение захватывает сосудистую оболочку глаза, сетчатку и диск зрительного нерва; типичным признаком хориоретинита является наличие в дне глаза мелких пигментированных участков в виде «соли и перца»;

— деформации носа (седловидный, «козлиный» и лорнетовидный нос) появляются в результате резорбции носовой перегородки под влиянием диффузного мелкоклеточного инфильтрата и атрофии слизистой оболочки носа и хряща (как последствия сифилитического ринита);

— лучистые рубцы вокруг рта (так называемый симптом Робинсона-Фурнье), которые возникают в результате перенесенной в раннем детстве диффузной папулезной инфильтрации; они представляют собой тонкие белесоватые полоски рубцовой ткани, пересекающие красную кайму губ и окружающую кожу;

— ягодицеобразный череп, в основе развития которого лежит комбинация сифилитической гидроцефалии с остеопериоститом костей черепа;

— деформации зубов (кисетообразные и бочкообразные зубы);

— сифилитические гониты (так называемые синовиты Клеттона) протекают по типу хронических синовитов, возникающих первично, в сумке коленных суставов без поражения хрящей и эпифизов костей; эти синовиты отличаются хроническим течением, отсутствием нарушений функций суставов, повышения температуры и резких болевых ощущений, резистентностью к специфической терапии;

— поражение нервной системы может проявляться в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, в виде церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии; частыми симптомами являются упорные головные боли, судороги, умственная отсталость.

Дистрофии являются следствием специфического повреждения эндокринных желез. К ним относятся:

— утолщение грудинного конца правой ключицы (так называемый признак Авситидийского); в основе этой дистрофии лежит диффузный гиперостоз;

— дистрофии костей черепа в виде олимпийского лба (увеличение теменных и лобных бугров черепа);

— высокое «готическое», или «стрельчатое», небо;

— несколько искривленный и повернутый кнутри мизинец (так называемый инфантильный мизинец), что происходит вследствие гипоплазии пятой пястной кости;

— под аксифоидией понимают отсутствие мечевидного отростка грудины;

— широко расставленные верхние резцы (так называемая диастема Гаше);

— бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти (так называемый бугорок Карабелли).

Наряду с описанными выше признаками, позднему врожденному сифилису свойственны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов, поражения висцеральных органов, особенно печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Висцеральный сифилис. Сифилитические поражения могут развиться в любом внутреннем органе. Они имеют воспалительный или дистрофический характер, протекают бессимптомно или проявляются различными функциональными расстройствами, реже приобретают клинически выраженный характер. Клиническая картина заболеваний внутренних органов, пораженных сифилитической инфекцией какими-либо специфическими, свойственными только сифилису симптомами не проявляется. В подавляющем большинстве случаев висцеральный сифилис хорошо поддается противосифилитической терапии.

Ранние формы висцерального сифилиса наблюдаются в ранних периодах (в первые 2-3 года заболевания), и при этом страдает только функция пораженного органа с наибольшей функциональной нагрузкой. У некоторых больных возможно развитие воспалительных и дегенеративных поражений внутренних органов. При ранних стадиях сифилитической инфекции в патологический процесс преимущественно вовлекается сердце, печень, желудок, почки, а также отмечаются функциональные расстройства со стороны других органов.

Ранний кардиоваскулярный сифилис может протекать либо бессимптомно и выявляться только электрокардиографически, либо с выраженными функциональными расстройствами. Больные ранним сифилитическим миокардитом жалуются на болевые ощущения в области сердца, легкую утомляемость, общую слабость, одышку, головокружение. Объективными признаками поражения сердца являются приглушение тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия. У значительной части больных на электрокардиограмме наблюдаются неспецифические изменения зубцов P, Q и сегмента SТ. При переходе специфического процесса с миокарда на эндо- и перикард возможно развитие перикардита и эндокардита. Специфическое уплотнение восходящего отдела аорты может развиваться уже в первичном периоде и клинически протекает бессимптомно. Также возможно развитие раннего облитерирующего эндартериита, который может стать причиной инфаркта миокарда.

При раннем сифилитическом поражении печени страдает функция протромбино- и протеинообразования, реже пигментная функция. Могут возникать безжелтушные или желтушные формы гепатита, которые проявляются кожным зудом, увеличением уплотненной печени и селезенки, болью в правом подреберье, иктеричностью и другими симптомами острого сифилитического гепатита. Во вторичном периоде сифилиса может формироваться хронический интерстициальный и эпителиальный сифилитический гепатит. У большинства больных патологический процесс протекает относительно доброкачественно, хотя у отдельных больных сифилитический гепатит может имитировать вирусные гепатиты, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами.

Основными клиническими проявлениями раннего сифилитического поражения желудка являются преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий. Иногда сифилитические поражения могут симулировать злокачественную опухоль желудка. Поверхностное поражение слизистой оболочки проявляется симптомами гастрита с выраженными диспептическими расстройствами, гипоацидным или анацидным состоянием. При функциональных расстройствах желудка больные жалуются на периодические боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, потерю аппетита, похудание, чувство переполнения желудка после еды. Сифилитический гастрит характеризуется снижением кислотности желудочного сока, повышением СОЭ, положительной реакцией на скрытую кровь в кале.

Поражения почек проявляются в виде бессимптомной дисфункции почек, доброкачественной протеинурии, сифилитического липоидного нефроза, сифилитического гломерулонефрита. Единственным симптомом доброкачественной протеинурии является наличие белка в моче (0,1-0,3 г/л). Сифилитический липоидный нефроз бывает острым и скрытым. При остром нефрозе кожа у больных становится бледной и отечной. Артериальное давление не повышено, глазное дно нормальное. Специфический нефрит диагностируется как мембранная тубулопатия и инфекционный гломерулонефрит. Сифилитический гломерулонефрит протекает доброкачественно у большинства больных, не сопровождается отеками и повышением артериального давления. Нарушение фильтрующей способности почек может проявляться протеинурией, альбуминурией, пиурией, гематурией. Реактивные воспалительные изменения сосудов клубочков регрессируют самопроизвольно или под воздействием специфического противосифилитического лечения, что предотвращает развитие хронического нефроза и почечной недостаточности.

Поражения дыхательной системы при раннем сифилисе наблюдаются редко. Возникают острый сифилитический бронхит и пневмония. Сначала появляются симптомы бронхита, кашель с мокротой, иногда субфебрильная температура и прогрессирующая одышка. Сифилитическая пневмония по своему течению сходна с такими же формами туберкулезной и неспецифической пневмонии. В случаях, когда инфильтрат в легких больших размеров, необходимо проводить его дифференциальную диагностику с новообразованиями.

Сифилитический тиреоидит проявляется в виде диффузного увеличения щитовидной железы с гиперфункцией, характеризуется тахикардией и появлением субфебрильной температуры.

Возможно развитие несахарного диабета сифилитической этиологии.

Сифилитические орхиты и орхоэпидидимиты встречаются крайне редко. Проявляются в виде уплотнения и увеличения яичка, возникает чувство тяжести в паховой области. В головке придатка пальпируется болезненный инфильтрат. Возможно поражение семенного пузырька и семенного канатика.

Также в литературе имеются описанные случаи поражения при раннем сифилисе предстательной железы, мочевого пузыря.

Поздние формы висцерального сифилиса развиваются в поздних периодах заболевания, не ранее чем через 3-4 года после инфицирования. Патология внутренних органов сопровождается деструктивными изменениями, обнаруживается специфическое гранулематозное воспаление, эндо-, мезо- и периваскулиты. Чаще всего регистрируется поражение сердечно-сосудистой системы, реже — поздние гепатиты, еще реже — другие поздние висцеральные сифилитические поражения.

Поражение сердца и сосудов чаще манифестирует специфическим гуммозным миокардитом и сифилитическим мезаортитом. Гуммозные пролифераты миокарда могут быть изолированными или имеют вид диффузной гуммозной инфильтрации. Нередко эти процессы сочетаются. Чаще всего в процесс вовлекается восходящий отдел аорты, затем ее нисходящий отдел, реже — брюшной отдел аорты.

Различают следующие разновидности кардиоваскулярного сифилиса: сифилитический аортит неосложненный; сифилитический аортит, осложненный стенозом устьев венечных артерий и/или недостаточностью клапанов аорты; сифилитический аортит, осложненный аневризмой аорты; сифилитический миокардит.

Сифилитический аортит — наиболее частая форма висцерального сифилиса. Сифилитический неосложненный аортит (так называемая Деле-Геллера болезнь) длительное время протекает без субъективных ощущений. Одним из ранних и характерных признаков является загрудинная боль, которая возникает приступообразно и иррадиирует подобно стенокардии, либо держится длительно, не достигая большой интенсивности. Боль давящего или жгучего характера появляется преимущественно в ночное время. Объективно — расширение восходящего отдела аорты, определяемое перкуторно, аускультативно и рентгенологически. При сифилитическом аортите в большинстве случаев поражению подвергаются устья обеих венечных артерий — сифилитический аортит, осложненный стенозом устьев венечных артерий. Процесс развивается медленно, варьирует от небольшого сужения до полной облитерации одного или двух устьев, в результате чего снижается коронарный кровоток, что в свою очередь влечет за собой нарушение кровоснабжения миокарда. Помимо болевого симптома, при аортите, осложненном стенозом устьев венечных артерий, наблюдается синдром стенокардии, вначале — стенокардия напряжения, в дальнейшем — покоя. Постепенно развиваются симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности, что связано с развитием дистрофических и склеротических изменений в сердечной мышце вследствие прогрессирующего сужения венечных артерий.

Сифилитическая недостаточность аортальных клапанов, возникающая вследствие расширения пораженной аорты, на ранних этапах протекает бессимптомно. Наиболее характерный признак этого порока — аорталгия и истинная стенокардия. Отмечается низкое диастолическое давление. Развивается одышка. Могут возникать и другие симптомы, в частности, симптоматическая гипертония, гипертрофия и дилатация левого желудочка, с выраженной пульсацией.

Сифилитическая аневризма аорты является исходом нелеченного или плохо леченного сифилитического аортита. Вызывает полиморфную клиническую картину, в зависимости от локализации, размеров, направления роста аневризмы, сдавления окружающих органов, наличия сопутствующего поражения устьев венечных артерий и недостаточности митральных клапанов. Ранним симптомом является боль в разных местах грудной клетки в зависимости от направления роста аневризмы, однако бывают случаи бессимптомного течения аневризмы. Аневризма аорты в зависимости от пораженного отдела по частоте встречаемости следующая: 1) аневризма восходящей аорты, 2) аневризма дуги аорты, 3) аневризма нисходящей аорты, 4) аневризма брюшной аорты. Аневризма аорты может приводить к гипертрофии левого желудочка, смещению сердца, сдавлению близлежащих органов и тканей, образованию дочерних аневризм. Возможно также прободение в соседние органы (в трахею, бронхи, легкие, плевральную полость, пищевод, средостение, полость перикарда). Жалобы больных зависят от нарушения функции органов, сдавливаемых аневризмой. При давлении на средостение появляется одышка, грубый кашель. При давлении возвратного нерва может наступить паралич той или иной голосовой связки и афония. Сдавление трахеи или бронха приводит к развитию стенотического дыхания. При сдавлении симпатического нерва развивается анизокария, западение глазного яблока. При сдавлении верхней полой вены наблюдается расширение поверхностных вен, цианоз и отеки верхней части туловища. При сдавлении пищевода отмечаются явления дисфагии, возможно расширение пищевода над местом его сдавления. При давлении на позвоночник сначала развивается болевой синдром, а затем ригидность позвоночника. Редко может развиться полная параплегия. При давлении на блуждающий нерв замедляется пульс, появляется сердцебиение, одышка, приступы кашля.

Сифилитический миокардит по своим клиническим признакам практически не отличается от миокардитов другой этиологии. Развивается как самостоятельное проявление висцерального сифилиса или как осложнение аортита. Проявляется образованием гумм или хронического межуточного миокардита (гуммозного миокардита). Из субъективных явлений больных беспокоят головная боль, приливы крови к голове, потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, одышка, общая слабость, иногда боли в сердце. Отмечается синюшность кожи, расширение сердца, нарушение ритма.

Гуммозные эндо- и перикардиты встречаются крайне редко. Проявляются сильными стреляющими болями в области сердца, преходящим сердцебиением, одышкой. Возможно сращение листков сердечной сумки.

Позднее сифилитическое поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется специфическими инфильтративными очагами бугорково-гуммозного характера. Возможно отдельное расположение бугорков или гумм в пишеводе, желудке, тонкой и толстой кишке или диффузная гуммозная инфильтрация.

В случае возникновения одиночной гуммы пищевода или желудка процесс длительно остается нераспознанным из-за слабой выраженности субъективных и объективных симптомов. При сифилисе желудка отмечаются выраженные диспепсические расстройства, потеря массы тела. Желудочная секреция снижена. Одиночная гумма приводит к развитию сифилитической язвы желудка. Диффузная гуммозная инфильтрация чаще выявляется в желудке, проявляясь в начале симптомами гастрита, а затем явлениями тяжелой дисфагии, расстройствами пищеварения, может имитировать опухоли этих органов. Гуммозный инфильтрат в привратнике желудка вызывает его стеноз.

При поражении кишечника сифилитические гуммозно-инфильтративные элементы локализуются, как правило, в тонкой кишке. Симптоматика сифилитического энтерита весьма неспецифична. Диффузные пролифераты дают менее выраженную симптоматику, чем сфокусированные гуммы, изменяющие естественные перистальтические движения и сопровождающиеся явлениями обтурации. Изъязвления гумм или гуммозной инфильтрации отягощают течение процесса кровотечениями и перитонеальными симптомами. Прямая кишка поражается редко, проявляясь расстройствами дефекации, а при изъязвлении и рубцевании симптоматика сходна с тяжелым проктитом.

Сифилитическое поражение печени наблюдается в различных вариантах, обусловленных локализацией пролиферативного процесса и его узловатым или диффузным характером. Выделяют четыре формы позднего сифилитического гепатита: хронический эпителиальный, хронический интерстициальный, ограниченный гуммозный и милиарный гуммозный гепатит. Для всех форм характерно длительное течение процесса с постепенным развитием склерогуммозных изменений, приводящих к циррозу и деформации печени. Сифилитические гепатиты часто протекают с повышением температуры тела, которая может быть субфебрильной, иногда ремиттирующей и даже интермиттирующей. Подъемы температуры сочетаются с выраженным ознобом. При длительном течении сифилитического гепатита наблюдается уменьшение и сморщивание печени, появляется асцит, образуются коллатеральные вены (атрофический лаэннековский цирроз печени). Самочувствие больного ухудшается, появляются анемия, гипотрофия, развивается кахексия. Сифилитический хронический эпителиальный гепатит характеризуется общим недомоганием, болями и тяжестью в области печени, анорексией, тошнотой, рвотой, выраженным кожным зудом. Печень несколько увеличена, выступает на 4-5 см из-под края реберной дуги, плотновата, безболезненна. Желтуха является ранним симптомом эпителиального гепатита. Для сифилитического хронического интерстициального гепатита характерны интенсивные боли в области печени, ее увеличение, плотность при пальпации, отсутствие желтухи на ранних этапах заболевания. В последующем, когда развивается сифилитический цирроз печени, присоединяется желтуха и резкий зуд кожи. Милиарный гуммозный и ограниченный гуммозный гепатит характеризуется образованием узловатых инфильтратов. Гипертрофия печени при гуммозном гепатите отличается неравномерностью, бугристостью, дольчатостью. Милиарные гуммы имеют меньшие размеры, чем при ограниченном гуммозном гепатите, расположены вокруг сосудов и меньше поражают печеночную ткань. Милиарный гуммозный гепатит проявляется болью в области печени, ее равномерным увеличением с гладкой поверхностью. Функциональная активность печеночных клеток длительно сохраняется, и желтуха обычно отсутствует. Ограниченный гуммозный гепатит, вследствие образования крупных узлов с вовлечением секреторных и интерстициальных участков, сопровождается сильной болью, лихорадкой, ознобами. Иктеричность склер и кожи выражены незначительно. На конечных этапах наблюдаются выраженные склеро-гуммозные атрофические, деформирующие рубцы.

Позднее сифилитическое поражение почек развивается в виде нефротического варианта хронического гломерулонефрита, нефроза с амилоидной или липоидной дегенерацией, нефросклероза и гуммозных процессов (ограниченных милиарных или крупных гумм или разлитой гуммозной инфильтрации). Ограниченные гуммозные узлы почки протекают под видом опухолей и распознаются с трудом. При этом появляются отеки, приступообразные боли в пояснице. При распаде гуммы и прорыве содержимого в лоханку выделяется густая мутная моча бурого цвета с обильным осадком. Склеротический процесс в почке приводит к повышению артериального давления, гипертрофии левого желудочка сердца.

Позднее сифилитическое поражение легких выражается в образовании отдельных гуммозных узлов или разлитой гуммозной перибронхиальной инфильтрации, а также может быть представлено рассеянными мелкими гуммозными очажками. Чаще всего процесс локализуется в нижней и средней доле правого легкого, манифестирует одышкой, чувством стеснения, неопределенной болью в груди. Как правило, нет лихорадочного состояния, астенизации. Гумма легкого и диффузная гуммозная инфильтрация может привести к фиброзному уплотнению с развитием пневмосклероза и бронхоэктазов, а также может протекать с изъязвлением, выделением гнойной мокроты и даже кровотечением. Нередко появляются очаги ателектазов вследствие закупорки бронхов вязкой слизью или сдавления их тяжами сморщивающейся фиброзной ткани. Гуммы бифуркации трахеи и крупных бронхов могут приводить к развитию стеноза с летальным исходом. При длительном существовании специфических сифилитических изменений легких на их почве может развиваться стрептококковая или пневмококковая флора. Более редким поражением, но с более тяжелыми последствиями является гуммозно-язвенный сифилис бронхов. Гуммы чаще всего поражают трахею и крупные бронхи. Процесс сопровождается глубоким разрушением бронхов и окружающей их легочной ткани. Гуммы трахеи или бифуркации бронхов опасны, так как могут вызвать внезапный, быстро нарастающий стеноз верхних дыхательных путей и смерть.

Позднее сифилитическое поражение селезенки чаще встречается в сочетании с поражением печени, реже как изолированный процесс. Проявляется гуммозным или диффузным интерстициальным спленитом. Поверхность пораженной селезенки становится неровной, с углублениями.

Позднее сифилитическое поражение эндокринных желез проявляется формированием гуммозных очагов или диффузным продуктивным воспалением. У мужчин чаще всего регистрируется гуммозный орхит и гуммозный эпидидимит. Яичко и его придаток увеличиваются в размерах, приобретают выраженную плотность и бугристую поверхность. Болевые и температурные реакции не характерны. Разрешение процесса происходит с явлениями рубцевания. При гумме яичка возможно изъязвление с последующим образованием деформирующего рубца. У женщин чаще поражается поджелудочная железа с нарушением функции островкового аппарата, что приводит к формированию сифилитического диабета. При позднем сифилитическом тиреоидите развивается гуммозное и интерстициальное поражение с последующим рубцеванием. Щитовидная железа увеличена, ее функция может быть не изменена, или возможна гиперфункция. После рубцового разрешения тиреоидита развивается гипофункция щитовидной железы. Полного восстановления структуры эндокринной железы не происходит, даже после проведенного полноценного лечения, и поэтому сифилитические эндокринопатии не сопровождаются восстановлением функциональной активности железы.

Сифилис нервной системы возникает в результате поражения бледной трепонемой нервной системы. Бессимптомное поражение нервной системы может происходить уже в инкубационном периоде. Активные проявления поражения сифилисом нервной системы могут возникнуть во вторичном или раннем скрытом периоде. Манифестация нейросифилиса возможна и спустя много лет после инфицирования на фоне бессимптомного течения заболевания.

Распространение инфекции происходит гематогенно, лимфогенно и нейрогенно (по нервным волокнам). Проникая через эндотелий стенок кровеносных сосудов и по периневральным лимфатическим капиллярам, спирохеты вызывают лизис коллагена и деструкцию миелиновых и безмиелиновых волокон. Однако ощутимые функциональные нарушения обусловлены главным образом развитием воспалительной тканевой реакции. Проникновение и размножение спирохет в центральной нервной системе сопровождается генерализованным воспалением мягких оболочек мозга и развитием диффузного поражения сосудов. К начальным экссудативно-воспалительным изменениям постепенно присоединяются инфильтративно-пролиферативные явления, которые выражаются в виде хронического эндартериита с формированием специфических гранулем, состоящих из лимфоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток.

Нейросифилис может протекать бессимптомно неопределенно долгое время. Манифестные формы могут проявляться любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое развитие или прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет) и поздний (свыше 5 лет).

При асимптомном нейросифилисе клинические проявления отсутствуют, и диагноз может быть выставлен только при обнаружении воспалительных изменений (плеоцитоз, повышенное содержание белка) и положительных серологических реакций в ликворе: комплекс серологических реакций (КСР) и реакция иммунофлюоресценции с цельным ликвором. Максимальная частота выявления асимптомного нейросифилиса в течение 12-18 месяцев после инфицирования.

При менинговаскулярном сифилисе в клинической картине могут преобладать либо симптомы поражения оболочек мозга, либо сосудистые нарушения.

Сифилитический менингит сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой и может иметь три формы:

— острый конвекситальный менингит, при котором отмечаются судорожные припадки, гемиплегия, афазия, делирий, спутанность сознания, поражение III и IV пар черепных нервов;

— острый базальный менингит, при котором имеют место менингеальные знаки, поражение III, VI, VII и VIII пар черепных нервов;

— острая сифилитическая гидроцефалия, проявляющаяся головной болью, тошнотой, неукротимой рвотой.

Сифилитический увеит может протекать изолированно или наряду с другими внеглазными проявлениями сифилиса. Различают две формы сифилитического увеита: 1) хориоретинит; 2) ирит.

Васкулярный нейросифилис церебральной локализации по своему течению может иметь два варианта:

— острое нарушение мозгового кровообращения с клиникой ишемического, реже — геморрагического инсульта;

— подострое течение заболевания с длительностью продромального периода от нескольких недель до нескольких месяцев в виде головной боли, головокружения, эпилептических припадков, парестезии, снижения памяти, эмоциональной лабильности, личностных изменений.

Спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит) проявляется в виде поперечного поражения спинного мозга на грудном (чаще) или верхнепоясничном уровне.

Прогрессивный паралич представляет собой хронический прогрессирующий менингоэнцефалит, пик возникновения которого происходит через 10-20 лет после инфицирования. Начало заболевания может быть внезапным, тогда прогноз наихудший, или постепенным, когда симптоматика развивается в течение 3-5 лет. К таким начальным изменениям, как раздражительность, снижение памяти, рассеянность, присоединяется медленно прогрессирующая деменция с изменениями личности. Появляются эмоциональная лабильность, неадекватность суждений, расторможенность социального поведения, брЕД Психические нарушения нередко сопровождаются неврологическими расстройствами: отсутствие или очень вялая реакция зрачков на свет (так называемый симптом Аргайла-Робертсона), нарушением письма и речи, координаторными, двигательными нарушениями, судорожными припадками, инсультами, нарушением функции тазовых органов.

Спинная сухотка возникает через 15-20 лет после инфицирования и проявляется поражением задних корешков спинномозговых нервов, задних столбов и оболочек спинного мозга, чаще пояснично-крестцового отдела. На ранних стадиях отмечаются парестезии в ногах и туловище, которые сменяются приступами ланцинирующих болей по ходу отдельных нервов, иногда «висцеральными кризами». Снижение вибрационной и проприоцептивной чувствительности проявляется выпадением сухожильных рефлексов нижних конечностей и нарушением походки. Позднее присоединяются нарушение функции тазовых органов, первичная атрофия зрительных нервов, нарушение функции II, III, VI пар черепно-мозговых нервов, трофические нарушения (формируются так называемые суставы Шарко, перфорирующая язва стопы).

Табопаралич является смешанной формой прогрессивного паралича и спинной сухотки и проявляется сочетанием симптомов этих форм.

Атрофия зрительных нервов может быть первичной, как изолированное проявление спинной сухотки, или вторичной, вследствие сифилитического неврита зрительного нерва. Поражение бывает односторонним или двухсторонним. Постепенное снижение зрения с формированием центральной или периферической скотомы без лечения приводит к полной необратимой слепоте.

Гуммозный нейросифилис характеризуется наличием одной или нескольких гумм размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и проявляется клиникой объемного процесса в головном или спинном мозге.

Диагноз «сифилис» устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, обнаружении возбудителя заболевания и результатов серологического обследования:

1. реакции связывания комплемента, микрореакции преципитации или аналогов: теста с микроскопическим считыванием результатов реакции, теста быстрых плазменных реагинов;

2. реакции пассивной гемагглютинации бледных трепонем;

3. иммуноферментного анализа;

4. реакции иммунофлюоресценции;

5. реакции иммобилизации бледных трепонем.

Оказание специализированной медицинской помощи больным сифилисом проводится врачами-дерматовенерологами.

Амбулаторно-поликлиническая помощь больным сифилисом осуществляется в кожно-венерологических диспансерах, являющихся основным звеном оказания медицинской помощи больным. На этом этапе проводится выявление, диагностика, лечение и последующее наблюдение пациентов, а также проводятся профилактические мероприятия по предупреждению сифилиса.

Стационарное лечение больных сифилисом осуществляется в венерологических отделениях специализированных больниц либо в специализированных отделениях при инфекционных больницах. Обязательной госпитализации подлежат дети, социально неадаптированные подростки, беременные, больные сифилисом. Госпитализация показана также в случаях непереносимости пациентом препаратов пенициллинового ряда, при наличии соматической отягощенности, осложненного течения сифилиса, поздних форм заболевания, а также пациентам старше 60 лет.

Оказание медицинской помощи больным врожденным сифилисом проводится врачами-дерматовенерологами, акушерами-гинекологами и неонатологами, медицинскими сестрами, имеющими необходимую квалификацию и подготовку. Лечение больных врожденным сифилисом осуществляется только стационарно в специализированных родильных домах при инфекционных больницах, инфекционных отделениях детских больниц, а также в детских отделениях дерматовенерологических стационаров. На этом этапе проводится выявление, диагностика и лечение пациентов. Амбулаторно-поликлиническая помощь больным врожденным сифилисом заключается в клинико-серологическом контроле после проведенного лечения и осуществляется на базе кожно-венерологических диспансеров.

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Основное направление в лечении — применение антимикробных препаратов, активных в отношении Treponema pallidum. Для лечения используют препараты пенициллинового ряда (бензатин бензилпенициллин, бициллин, прокаин-бензилпенициллин). При их непереносимости применяют цефтриаксон, доксициклин, тетрациклин, эритромицин.

В случае полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса, допустимо использование так называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клинико-анамнестических данных.

С целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса, проводят превентивное лечение.

Пробное лечение (ex juvantibus) может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т.п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции.

Основу первичной профилактики сифилиса составляет работа с группами людей, предоставление им информации о заболевании с целью изменить их поведение в сторону уменьшения риска инфицирования сифилисом. Первичная профилактика должна осуществляться в рамках полового воспитания и гигиенического образования в средней школе, в процессе работы с подростками в подростковых центрах, при обращении девушек-подростков и молодых женщин в женские консультации, при работе с молодыми супругами и т.д.

В ходе вторичной профилактики проводится обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям. Вторичная профилактика также включает проведение полноценного специфического лечения ранних форм сифилиса с последующим клинико-серологическим наблюдением.

Профилактика врожденного сифилиса осуществляется антенатально и постнатально:

— антенатальная профилактика включает в себя первичную и вторичную составляющие, а также информации о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения; вторичная профилактика в антенатальном периоде включает трехкратное серологическое обследование беременных — при обращении в женскую консультацию, на сроке 28-30 недель и в родильном доме; при выявлении сифилиса необходимо проведение адекватного специфического лечения; адекватность специфического лечения включает выбор эффективного препарата, соответствующего стадии заболевания, дозировку, путь введения, длительность лечения, срок окончания терапии (не позже чем за 30 дней до родов);

— постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей, родившихся без клинических проявлений сифилиса у болевших сифилисом матерей.

Важной составляющей вторичной профилактики сифилиса является индивидуальная профилактика сифилиса, которая предполагает исключение случайных половых контактов, незащищенных половых контактов (использование барьерных методов контрацепции), соблюдение личной и половой гигиены, а также проведение личной профилактики в первые часы после предполагаемого инфицирования сифилисом. Личная профилактика сифилиса проводится в пунктах индивидуальной профилактики либо самим пациентом с помощью индивидуальных (карманных) профилактических средств (аутопрофилактика).

В обязанности врача входит информирование больного о необходимости использования барьерных методов контрацепции при половых контактах до полного излечения.

По материалам docs.cntd.ru

Суммарная доза антибиотиков исчисляется в зависимости от стадии сифилиса.

В тех случаях, когда у больных скрытым ранним сифилисом путем конфронтации, при достоверном анамнезе и по данным лабораторных исследований установлен срок заболевания, соответствующий первичному серопозитивному или вторичному свежему сифилису, лечение этих больных можно проводить по методике, рекомендуемой настоящей инструкцией для терапии указанных стадий сифилиса.

В тех случаях, когда у больного сифилисом до лечения выявлена патология в ликворе, суммарная доза антибиотиков увеличивается на 20%.

В начале лечения больных ранними формами сифилиса предпочтение отдается водорастворимому пенициллину перед дюрантными препаратами (кроме превентивного лечения). По некоторым из предлагаемых методик лечение полностью проводится водорастворимым пенициллином.

Лица, получающие лечение в условиях стационара, могут быть выписаны только после полного регресса сифилидов: эпителизации или рубцевания первичной сифиломы, исчезновения розеол, эпителизации и рассасывания сифилитических папул, широких кондилом и так далее.

При наличии у больного сифилисом крупного бубона, гигантского или язвенного шанкра, массивной инфильтрации с первых дней лечения назначается местная рассасывающая терапия (горячие ванночки, желтая ртутная мазь, УВЧ и др.) и больной должен находиться в стационаре до рассасывания инфильтрата.

Минимальными сроками нахождения в стационаре для социально адаптированных лиц (указавших источник заражения, половые контакты, имеющих постоянное место жительства и работы, не являющихся алкоголиками, наркоманами, гомосексуалистами и др.) являются:

— при лечении больных первичным серонегативным сифилисом — 14 дней;

— первичным серопозитивным и вторичным свежим — 20 дней;

— вторичным рецидивным и скрытым ранним — 25 дней;

Лечение больных заразными формами сифилиса, проводимое по социальным показаниям в стационарах, охраняемых подразделениями милиции, осуществляется перманентными методами препаратами пенициллина: при свежих формах по методике ЦКВИ и ВМА, при вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе — по методике ЦКВИ, ХНИИДВ и ММСИ (методики изложены ниже). Лечение этой категории больных полностью проводится в стационаре.

Лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого внутримышечно с интервалами в 3 часа по 100.000 ЕД независимо от массы тела больного.

Растворимый пенициллин составляет 1/3 суммарной дозы антибиотика. Затем переходят на один из дюрантных препаратов: экмоновоциллин, бициллин-1, -3, -5 до достижения суммарной дозы. Экмоновоциллин вводят по 900.000 ЕД 1 раз в день, бициллин-3 по 1.800.000 ЕД 1 раз в 4 дня, бициллин-1 и бициллин-5 по 1.800.000 ЕД 1 раз в 5 дней независимо от массы тела больного. Суммарная доза препаратов пенициллина исчисляется из расчета 300.000 ЕД на 1 кг массы тела пациента, но не менее 18.000.000 ЕД. Превентивное лечение можно проводить от начала до конца дюрантными препаратами пенициллина.

Все лечение проводится водорастворимым пенициллином, который вводится внутримышечно по 400.000 ЕД через каждые 3 часа независимо от массы тела больного (суточная доза 3.200.000 ЕД) в течение 14 дней (суммарная доза 44.800.000 ЕД). Для превентивного лечения эта методика не рекомендуется.

Бициллин-5 вводят 1 раз в 5 дней в дозе 2.250.000 ЕД при массе больного до 70 кг и 3.000.000 ЕД при массе тела свыше 70 кг. Суммарная доза антибиотиков исчисляется из расчета 200.000 ЕД на 1 кг массы тела больного (но не менее 12.000.000 ЕД). Метилурацил применяют внутрь по 0,5 г 4 раза в день с 6-ти часовыми интервалами во время или после еды, двухнедельными циклами с недельными интервалами. При превентивном лечении метилурацил не применяется.

Лечение начинают с инъекции водорастворимого пенициллина по 100.000 ЕД независимо от массы тела больного каждые 3 часа. Количество пенициллина составляет 1/3 суммарной дозы антибиотиков. Затем лечение продолжают одним из дюрантных препаратов пенициллина: экмоновоциллином (по 900.000 ЕД 1 раз в день), бициллином-3 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в пять дней) до достижения суммарной дозы антибиотиков, которая исчисляется из расчета

600.000 ЕД на 1 кг массы тела больного, но не менее 36.000.000 ЕД. При вторичном свежем сифилисе применение антибиотиков обязательно должно сочетаться с неспецифической терапией (пирогенные препараты, витамины группы В, коамид, метилурацил, унитиол и др.).

Все лечение проводится водорастворимым пенициллином, который вводится внутримышечно по 400.000 ЕД через каждые 3 часа (суточная доза 3.200.000 ЕД) в течение 16 дней (суммарная доза 51.200.000 ЕД).

Бициллин-5 вводят 1 раз в 5 дней в дозе 2.250.000 ЕД при массе тела больного до 70 кг и 3.000.000 ЕД при массе тела свыше 70 кг. Суммарная доза антибиотиков при первичном серопозитивном сифилисе исчисляется из расчета 400.000 ЕД на 1 кг массы тела больного (но не менее 24.000.000 ЕД), при вторичном свежем сифилисе — из расчета 500.000 ЕД на 1 кг массы тела больного (но не менее 30.000.000 ЕД). Метилурацил назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки с 6-ти часовым интервалом во время или после еды, двухнедельными циклами, с недельным интервалом.

Лечение этой группы больных проводится на фоне обязательного применения неспецифических стимулирующих средств (пирогенал, продигиозан, витамины, метилурацил, пентоксил, унитиол и др.) при всех модификациях введения антибиотиков. Кроме того, при отсутствии противопоказаний, применяют препараты висмута.

Лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого по 100.000 ЕД независимо от массы тела больного каждые 3 часа, в общем количестве равном 1/3 суммарной дозы антибиотиков, после чего лечение продолжается одним из дюрантных препаратов: экмоновоциллином (по 900.000 ЕД 1 раз в день), бициллином-3 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в 4 дня), бициллином-1, бициллином-5 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в 5 дней) до достижения суммарной дозы антибиотиков. Последняя исчисляется из расчета 800.000 ЕД на 1 кг тела больного. При отсутствии противопоказаний параллельно с пенициллинотерапией проводится лечение препаратами висмута: начиная со 2 или 3 дня пенициллинотерапии вводят бийхинол по 2 мл через день до суммарной дозы 40—50 мл. Затем, на фоне продолжающейся пенициллинотерапии, делают перерыв в лечении висмутом длительностью 1 месяц, после чего проводят курс инъекций бисмоверола по 1,5 мл 2 раза в неделю до суммарной дозы 16—20 мл.

Другой модификацией данного метода является разделение всего курса лечения антибиотиками на 2 равные части с месячным перерывом. В первой половине антибиотикотерапии проводят курс бийохинола, во второй — бисмоверола в тех же равных и суммарных дозах.

Первую модификацию предпочтительно применять для лиц, находящихся в стационарах, охраняемых подразделениями милиции, вторую — для социально адаптированных лиц.

2. Лечение по перманентному методу препаратами пенициллина при наличии противопоказаний к применению препаратов висмута (методика ЦКВИ и ВМА)

Лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого по 100.000 ЕД независимо от массы тела больного каждые 3 часа в общем количестве, равном 1/3 суммарной дозы антибиотиков, после чего лечение продолжают одним из дюрантных препаратов: экмоновоциллином (по 900.000 ЕД 1 раз в день), бициллином-3 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в 4 дня), бициллином-1 или бициллином-5 (по 1.800.000 ЕД 1 раз в 5 дней) до достижения суммарной дозы антибиотиков, которая исчисляется из расчета 800.000 ЕД на 1 кг массы тела больного, но не менее 48.000.000 ЕД.

Больные ранними формами сифилиса нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата лечатся по тем же методикам, что и больные вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом.

В случаях отсутствия негативации стандартных серологических реакцией к концу лечения, назначается ежемесячный серологический контроль в течение 12 месяцев. Если после этого срока негативация серологических реакций не наступила, то такие случаи рассматриваются как серорезистентность и решается вопрос о необходимости дополнительного лечения.

Лечение данной группы больных начинают с подготовки препаратами йода и висмута, согласно действующей инструкции 1976 года. Калия йодид или натрия йодид назначают внутрь в виде 3% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды на 1/4 стакана молока. При хорошей переносимости переходят на 4—5% раствор этого препарата. Вслед за 1—2 недельной йодистой терапией начинают введение бийохинола по 1 мл через день. После

3 инъекций, при хорошей переносимости, переходят на разовую дозу 2 мл через день. По получении бийохинола в общей дозе 10—12 мл инъекции бийохинола прерывают и назначают пенициллинотерапию по 200.000 ЕД через каждые 3 часа круглосуточно в курсовой дозе 40.000.000 ЕД, после чего возобновляют инъекции бийохинола до общей дозы 40—50 мл (считая бийохинол, полученный до пенициллина).

После 1,5—2 месячного перерыва назначают аналогичный курс пенициллинотерапии с последующим курсом лечения бисмоверолом (по 1,5 мл 2 раза в неделю). Затем проводят еще 2 курса лечения препаратами висмута с 1,5—2 месячными интервалами вне зависимости от результатов исследований КСР. На этом лечение больных поздними формами сифилиса считают законченным.

В случаях обнаружения у больного гуммы внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи или слизистых оболочек после 3—4 недельной подготовки йодистыми препаратами проводят 2 курса лечения солями тяжелых металлов, затем 2 массивных курса антибиотикотерапии, подобных указанным выше. Лечение заканчивается еще 2 курсами препаратов висмута.

Специфическое лечение больных поздними формами сифилиса следует сочетать с широким применением неспецифических средств.

Критерием эффективности лечения больных поздними формами сифилиса является полноценность проведенной терапии, регресс или стабилизация клинической симптоматики, показатели ликвора (при его патологии до начала лечения), показатели стандартных серологических реакций учитываются при их тенденции к негативизации.

лечение больных сифилисом с непереносимостью

При непереносимости пенициллина и его дюрантных препаратов, а так же эритромицина, могут назначаться антибиотики широкого спектра действия — тетрациклин, олететрин в сочетании с одновременным введением препаратов висмута.

Тетрациклин или олететрин назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки (суточная доза — 2 г), курсовая их доза при массе тела больных менее 60 кг составляет 40 г, при массе тела от 60 до 80 кг — 45 г, при массе тела больных 80 кг и более — 50 г.

Начиная со 2 дня приема антибиотика присоединяют внутримышечно инъекции одного из препаратов висмута — бийохинола, бисмоверола, пентабисмола. Бийохинол и пентабисмол вводят по 2 мл через день, на курс — 40—50 мл, бисмоверол вводят по 1,5 мл 2 раза в неделю, на курс — до 20 мл.

Число курсов лечения тетрациклином или олететрином одновременно с препаратами висмута составляет: при сифилисе первичном серонегативном — 2 курса, первичном серопозитивном —

4 курса, вторичном свежем — 4 курса, вторичном рецидивном, скрытым серопозитивном и других поздних формах — 6 курсов. Перерывы между курсами составляют 1 месяц.

У больных с противопоказаниями к применению препаратов висмута (при заболеваниях почек, печени, неспецифических поражениях слизистой оболочки полости рта) или при возникновении осложнений в процессе комбинированной терапии проводится лечение только тетрациклином или олететрином в тех же разовых, суточных и курсовых дозах, как и при одновременном применении с висмутовыми препаратами.

В этих случаях количество курсов тетрациклина или олететрина при сифилисе первичном составляет 3 курса, первичном серонегативном — 3 курса, первичном серопозитивном — 5 курсов, вторичном свежем и других формах — 8 курсов.

В отдельных случаях при применении тетрациклина и олететрина наблюдаются побочные явления и осложнения в виде тошноты, рвоты, поноса, аллергических кожных реакций. При наступлении осложнений препарат временно отменяется и больному назначается соответствующая десенсибилизирующая терапия — димедрол, диазолин, тавегил, пипольфен, кальция-глюконат, кальция-пантотенат, раствор кальция хлорида 10% внутривенно. Не назначаются тетрациклин и олететрин при поражении печени, при повышенной к ним чувствительности.

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина в прошлом. Если больной получал раньше пенициллин по поводу какого-либо заболевания и переносил его хорошо, в истории болезни делается запись: «Указаний на непереносимость пенициллина в анамнезе нет». Кроме того, за 30 мин до первой инъекции пенициллина, а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (экмоновоциллин, бицил-лин -1, -3, -5) следует назначить одно из антигистаминных средств (димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен, тавегил) в обычной терапевтической дозе.

Противопоказаниями к применению пенициллина и его препаратов являются: определенно установленная аллергия к пенициллину и его препаратам (экмоновоцилдин, бициллин и др., включая полусинтетические), бронхиальная астма, сенная лихорадка, крапивница, токсикодермия, а также другие аллергические заболевания при наличии у больных плохой переносимости пенициллина.

Осторожность следует соблюдать при назначении пенициллина и его препаратов больным, многократно лечившимся данным антибиотиком в прошлом (например по поводу ревматизма, повторных пневмоний, ангин и др.).

Одновременное лечение препаратами висмута и пенициллина противопоказано больным активным туберкулезом легких, при наличии болезней почек, печени, заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит и др.).

Бициллины не следует применять больным, страдающим тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы.

Метилурацил обычно хорошо переносится больными, лишь в единичных случаях могут быть уртикарные высыпания, сопровождающиеся легким зудом. После перерыва в приеме препарата (длительностью до 2 недель) эти явления исчезают и обычно не возобновляются. В упорных случаях показан прием десенсибилизирующих средств. Назначение метилурацила противопоказано при лимфогрануломатозе и злокачественных заболеваниях мозга.

Контроль за эффективностью лечения осуществляется путем клинико-серологического наблюдения. Классические серологические реакции (КСР) исследуются при превентивном лечении и первичном серонегативном сифилисе 1 раз в 5 дней на протяжении лечения, затем ежемесячно в течение 6 месяцев, в последующем — 1 раз в квартал (при превентивном лечении — в течение 1 года, при первичном серонегативном сифилисе — в течение 2 лет).

При всех остальных формах сифилиса КСР исследуются 1 раз в 15 дней до полной негативации, в дальнейшем — 1 раз в квартал в течение первого года наблюдения, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года наблюдения и 1 раз в год в течение последующих лет наблюдения.

Сохраняющиеся положительными стандартные серологические реакции в течение более 12 месяцев после окончания лечения расцениваются как серопозитивность, такому больному назначают дополнительное лечение по одному из предлагаемых настоящей инструкцией методов или же 3 курса лечения антибиотиками, препаратами висмута и неспецифическими средствами (к больным поздними формами сифилиса данный критерий не относится).

Срок диспансерного наблюдения и показания к снятию с учета больных, закончивших лечение, указаны в Инструкции по лечению и профилактике сифилиса от 10 марта 1976 года № 06—14/4.

1.Укороченный метод лечения применять только при лечении больных первичным серонегативным, первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом.

2.Укороченный метод лечения больных сифилисом использовать в лечебной практике кожно-венерологических отделений военных госпиталей наряду с перманентным (непрерывным) лечением больных сифилисом по методике, изложенной в Инструкции по лечению и профилактике сифилиса Министерства здравоохранения СССР 1976 года.

3.Лечение больных сифилисом проводить водорастворимым пенициллином по 400.000 ЕД (независимо от веса больных) внутримышечно через каждые 3 часа (суточная доза 3,2 млн. ЕД) в течение 14 суток при первичном серонегативном сифилисе (курсовая доза 44 млн. ЕД) и в течение 16 суток при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе (курсовая доза 51,2 млн. ЕД).

4.После окончания полноценной специфической терапии больных клинико-серологический контроль осуществлять следующим образом:

а) за лицами, получившими превентивное лечнние в период не более 14 суток после полового или тесного бытового контакта с больными заразными или ранним скрытым сифилисом — в течение 6 месяцев. Явка к врачу и исследование комплекса серологических реакций — 1 раз в месяц;

б)за лицами, получившими превентивное лечение в период от 14 суток до 4 месяцев — в течение одного года. В первые 6 месяцев явка к врачу и исследование комплекса серологических реакций ежемесячно, затем — 1 раз в квартал;

в) за больными первичным серонегативным сифилисом — в течение одного года. В первые 6 месяцев явка к врачу и исследование комплекса серологических реакций ежемесячно, затем — 1 раз в квартал;

г) за больными первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом — в течение 3 лет. Явка к врачу и исследование комплекса серологических реакций — 1 раз в месяц до полной негативации комплекса серологических реакций. Затем до окончания второго года наблюдения — 1 раз в квартал, в течение третьего года — 1 раз в 6 месяцев.

5.Сохраняющиеся резко положительные стандартные серологические реакции в течение более 12 месяцев после окончания лечения расценивать как серорезистентность. Таким больным проводить дополнительную терапию — 3 курса лечения антибиотиками в комбинации с препаратами висмута и в сочетании с неспецифическими средствами (пирогенные препараты, витамины В1, В6, B12, метилурацил, экстракты жидкого алоэ и плаценты и др.) в дозах, указанных в Инструкции по лечению и профилактике сифилиса.

6. Больным, получающим курсовое лечение по поводу сифилиса, при сохранении к началу последнего курса лечения положительных результатов при исследовании комплекса серологических реакций устанавливать диагноз серорезистентности. Дополнительное их лечение проводить сразу после окончания основного курса лечения.

7. При возникновении клинического или серологического рецидива лечение назначить в объеме, предусмотренном для вторичного рецидивного сифилиса по любой из методик, изложенных в инструкции министерства здравоохранения,

и дополнить неспецифическими средствами в зависимости от полученных результатов обследования.

8. Лечение больных вторичным рецидивным и скрытым сифилисом по укороченному методу не проводить. Лечение больных вторичным рецидивным и поздними формами сифилиса проводить по хронически перемежающемуся комбинированному методу согласно действующей инструкции Министерства здравоохранения.

9. Для больных вторичным рецидивным и скрытым серопозитивным (ранним, поздним, неуточненным) сифилисом сохраняется пятилетний срок диспансерного наблюдения. Явки к врачу и исследование комплекса серологических реакций назначать ежемесячно до полной негативации комплекса серологических реакций, затем до окончания второго года наблюдения — 1 раз в квартал, в течение третьего года — 1 раз в 6 месяцев и в последующие годы — 1 раз в год.

10. По окончании клинико-серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному клиническому (осмотр терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога), рентгенологическому и ликворологическому обследованию.

Скачать реферат: У вас нет доступа к скачиванию файлов с нашего сервера КАК ТУТ СКАЧИВАТЬ

До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость препаратов пенициллина или других антибиотиков в прошлом. Существует множество схем лечения сифилиса. Студенты и врачи должны помнить, что надо лечить не сифилис, а данного больного с сифилитической инфекцией, при этом необходимо соблюдать основные принципы:

Лечение необходимо назначать как можно раньше, немедленно по установлению диагноза, что обеспечивает наилучший результат терапии, а своевременная изоляция больных с заразными формами сифилиса предотвращает заражение здоровых людей.

2. Лекарственные средства применять в соответствующей дозировке с соблюдением разовых и курсовых доз согласно стадии болезни.

3. Специфическую терапию необходимо сочетать с неспецифической стимулирующей терапией, так как результаты лечения зависят и от общего состояния организма больного.

4. Лечение должно быть индивидуальным с учетом возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов. В процессе лечения необходимо проводить систематический контроль за его эффективностью и переносимостью, клинико — лабораторные обследования с исследованием крови, мочи, серологических реакций в динамике, спинномозговой жидкости.

Министерством здравоохранения Республики Беларусь 9.04.2002 года утверждена новая инструкция по лечению и профилактике сифилиса в нашей республике.

Согласно инструкции специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, клинических проявлений, эпидемиологических данных, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР, МРП или её аналогов – VDRL, RPR; РПГА при подтверждении РИФ-авс, ИФА, в ряде случаев – РИБТ).

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса.

Профилактическое лечение проводят находящимся на учете беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями.

Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию.

Больным гонореей с невыясненным источником заражения рекомендуется ежемесячное серологическое обследование на сифилис в течение 2 месяцев с исследованием КСР, ИФА, РИФ-авс.

Больные сифилисом проходят амбулаторно или стационарно тщательное клинико-лабораторное обследование.

Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы дерматовенерологом или невропатологом. Оно показано также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы, при скрытых и поздних формах сифилиса, при неудачах в лечении (клиническом или серологическом рецидиве), при формировании истинной серорезистентности. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Все эти пациенты консультируются невропатологом, отоларинголом и офтальмологом.

При обследовании больных сифилисом и лечении необходимо выполнение общих анализов крови и мочи, исследование КСР до и после лечения, при необходимости можно проводить их каждые 10-14 дней. При проведении превентивного лечения серологические исследования проводить каждые 5 дней до окончания курса антибиотикотерапии (но не менее 2 раз). Если в КСР получен однократно слабоположительный (положительный) результат, то лечение пациента будет продолжено по схеме лечения первичного или раннего скрытого сифилиса.

При резко-положительных результатах исследования КСР и РИФ-авс , при положительных (4+) результатах исследования КСР и РИФ-авс, при положительных (3+) результатах КСР должно проводиться определение титров антител.

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина и зафиксировать это в медицинской документации. При непереносимости пенициллина следует подобрать альтернативный (резервный) метод лечения.

Этиотропные средства для лечения больных сифилисом, показания и противопоказания к их применению. Основным этиотропным средством для лечения больных сифилисом является пенициллин и его препараты.

Для стационарного лечения больных сифилисом препаратом выбора является натриевая соль бензинпенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в крови и тканях, но довольно быстро выводится из организма. Поэтому при введении натриевой соли пенициллина в дозе 500 тыс. ЕД. оптимальным является интервал между внутримышечными инъекциями 4 часа (6 раз в сутки), а в дозе 1млн. ЕД –6 часов (4 раза в сутки).

Препараты пенициллина «средней» дюрантности – российская новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин – могут рекомендоваться как для стационарного, так и для амбулаторного лечения больных сифилисом, поскольку инъекции этих лекарственных средств проводятся 1-2 раза в сутки. После их внутримышечного введения в дозе 0,6-1,2 млн. ЕД обеспечивается поддержание терапевтической концентрации пенициллина в организме на протяжении 12-24 часов.

Для амбулаторного лечения больных сифилисом рекомендуются:

1. препараты бензатин бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен и российский бициллин-1. Их однократное внутримышечное введение в дозе 2,4 млн. ЕД обеспечивает поддержание в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина до 2-3 недель. Инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, российского бициллина-1 – 1 раз в 5 дней

2. бициллин-3 (дибензилэтилендиаминовая, новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 1:1:1) – внутримышечно в дозе 2,4 млн. ЕД 2 раза в неделю

3. бициллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая соли пенициллина в соотношении 4:1) – внутримышечно в дозе 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (превентивного, специфического и профилактического) проводится в зависимости от возраста и массы тела ребенка.

При выборе препарата для этиотропного лечения сифилиса следует руководствоваться правилом, что препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. Показанием к применению препаратов бензилпенициллина для лечения сифилиса является установление диагноза сифилиса в любой стадии.

За 30-60 минут до первой инъекции препаратов пенициллина назначается 10-15 мг преднизолона или 0,1-0,15 мг бетаметазона внутрь.

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения больных сифилисом является их индивидуальная непереносимость.

При наличии противопоказаний к пенициллину назначаются альтернативные лекарственные средства (указанные препараты будут представлены в соответствующем разделе инструкции).

На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.

Превентивное лечение. Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

Превентивное лечение проводится амбулаторно по одной из методик:

1. экстенциллин или ретарпен в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно;

2. бициллин-1 российского производства в дозе 2,4 млн. ЕД – 2 внутримышечные инъекции с интервалом в 5 дней;

3. бициллин-3 в дозе 2,4 млн. ЕД или бициллин-5 в дозе 1,5 млн. ЕД –2 раза в неделю, всего 4 инъекции;

4. новокаиновая соль пенициллина в дозе 600 тыс. ЕД – 2 раза в сутки в течение 10 дней или прокаин-пенициллин в дозе 1,2 млн. ЕД – 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводится по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента транфузии прошло не более 3 месяцев. Если прошло от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Лечение больных первичным сифилисом. Для амбулаторного лечения рекомендуются:

Бициллин-1российского производства, доза 2,4 млн. ЕД, вводится внутримышечно 1 раз в 5 дней, число инъекций – 3. Экстенциллин или ретарпен вводятся внутримышечно в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом 7 дней, число инъекций –2 (при использовании ретарпена первую инъекцию препарата желательно проводить в дозе 4,8 млн ЕД).

Лечение проводится бициллином-3 в дозе 2,4 млн ЕД или бициллином-5 в дозе 1,5 млн ЕД, внутримышечные инъекции 2 раза в неделю, число инъекций 6.

Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 Ед внутримышечно два раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин в дозе 1,2 млн ЕД в виде одной ежедневной внутримышечной инъекции, продолжительность лечения – 10 дней.

Для стационарного лечения рекомендуется:

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 10 дней.

Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом. Для амбулаторного лечения могут использоваться:

Методика № 1 (применяется у больных с давностью инфекции не более 6 месяцев).

Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4 млн ЕД внутримышечно один раз в неделю (при использовании ретарпена первую инъекцию желательно проводить в дозе 4,8 млн ЕД), всего на курс 3 инъекции, либо российским бициллином-1, доза 2,4 млн ЕД, вводится внутримышечно 1 раз в 5 дней, на курс 5 инъекций.

Методика № 2 (применяется у больных с давностью инфекции не более 6 месяцев).

Лечение проводится бициллином-3 в дозе 2,4 млн ЕД или бициллином-5 в дозе 1,5 млн ЕД внутримышечно, 2 раза в неделю. Число инъекций бициллина у больных с давносью инфекции до 4 месяцев –10, от 4 до 6 месяцев – 12.

Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 2 раза в день, или прокаин –пенициллин внутримышечно, ежедневно, в разовой дозе 1,2 млн ЕД в течение 20 дней больным с давностью инфекции до 4 месяцев и 28 дней- при давности инфекции от 4 до 24 месяцев.

Для стационарного лечения рекомендуется:

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и в течение 28 дней – при давности инфекции свыше 4 месяцев.

Для стационарного-амбулаторного лечения используются:

Лечение начинают в стационаре бензилпенициллином (натриевая соль) по 1 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней с последующим переходом на амбулаторное лечение ретарпеном или экстенциллином в дозе 2,4 млн ЕД, число инъекций – 2 с недельным интервалом между введениями. На амбулаторном этапе лечения можно использовать российский бициллин-1 в дозе 2,4 млн ЕД, вводимой внутримышечно 1 раз в 5 дней, всего 4 инъекции, или бициллин-3 в дозе 2,4 млн ЕД, или бициллин-5 в дозе 1,5 млн ЕД, которые назначают внутримышечно 2 раза в неделю , на курс лечения 8 инъекций.

У больных вторичным и ранним скрытым сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев показано одновременное назначение неспецифической терапии (иммуномодуляторов), включая физиотерапев-тические процедуры.

Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими инфекциями, передаваемыми половым путем. При выявлении сифилиса у больного туберкулезом (легочная или внелегочная форма) лечение сифилиса проводится водорастворимым пенициллином с учетом клинической формы сифилиса по приведенным выше методикам одновременно с лечением туберкулеза в условиях фтизиатрического стационара.

Больные сифилисом должны обследоваться на ВИЧ и, по показаниям, на другие ИППП.

При выявлении у больного сифилисом гонореи, трихомониаза или других урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.

При выявлении у больного ВИЧ — антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.

Лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных больных проводится с учетом стадии сифилитической инфекции по методикам, идентичным таковым у ВИЧ-неинфецированных больных. Терапия сифилиса у больных манифестным СПИДом проводится по методике № 1 лечения больных ранним нейросифилисом.

Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом. Лечение больных ранними формами сифилиса с висцеральными поражениями следует проводить по методике № 3 или № 4 раздела 4 на фоне неспецифической и симптоматической терапии в течение 28 дней, причем водорастворимый пенициллин (методика № 4) должен вводиться всем больным 6 раз в сутки с интервалом в 4 часа.

Лечение больных ранним нейросифилисом проводится при совместном профессиональном сотрудничестве дерматовенеролога, невропатолога и офтальмолога в неврологическом или венерологическом стационарах в зависимости от топики поражения и тяжести процесса. Рекомендуется инфузионная терапия пенициллином.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 6 млн ЕД, разведенная в 250-4000 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводится внутривенно капельно 4 раза в сутки в течение 14 суток. Каждая инфузия занимает 75-80 минут. Раствор антибиотика используется сразу после приготовления.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 4 млн ЕД, вводится внутривенно струйно 6 раз в сутки в течение 14 суток. Разовая доза пенициллина разводится в 20 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводится в течение 3-5 минут в локтевую вену.

Вопрос о подготовительном и симпоматическом лечении при нейросифилисе решается дерматовенерологом совместно с неврапатологом и офтальмологом. Через 6 месяцев после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить по одной из приведенных выше методик или с использованием цефтриаксона в разовой дозе 1,0 г, которая может вводиться или внутривенно одномоментно в течение 3-4 минут (разовая доза антибиотика разводится в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида или воды для инъекций), или внутримышечно (1,0г, препарата растворяют в 3,5 мл 1% го раствора лидокаина), продолжительность курса лечения – 14 суток. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) рекомендуется внутривенное ежедневное введение цефтриаксона до 4,0 г в сутки в течение 14-21 дня.

Лечение больных поздним сифилисом.

Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом. Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфических поражений внутренних органов проводится по методикам лечения больных висцеральным сифилисом.

Лечение больных третичным сифилисом при отсутствии у них сопутствующих висцеральных поражений и больных поздним скрытым сифилисом проводится по следующим методикам:

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД, вводится внутримышечно 6 раз в сутки с интервалом 4 часа в течение 28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 20-дневный курс лечения этим же препаратом в такой же суточной дозе.

Новокаиновая соль пенициллина, разовая доза 600 000 ЕД, вводится внутримышечно 2 раза в сутки, или прокаин-пенициллин, разовая доза 1,2 млн ЕД, вводится внутримышечно одномоментно ежедневно, продолжительность курса лечения 28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 20-дневный курс лечения этим же препаратом. Антибиотикотерапия дополняется неспецифической симптоматической и иммунотерапией с учетом результатов иммунограммы, биохимических исследований крови и рекомендаций терапевта.

Лечение больных сифилисом при непереносимости препаратов пенициллина (альтернативные методы лечения). Для этиотропного лечения больных сифилисом, профилактического и превентивного лечения при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда могут использоваться антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих формах сифилис ещё и азитромицин, и то только при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков.

Для превентивного лечения тетрациклин и эритромицин назначаются в суточной дозе 2,0г (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин – по 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней. Продолжительность лечения этими препаратами больных первичным сифилисом – 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом – 30 дней.

При использовании доксициклина или тетрациклина в летнее время необходимо рекомендовать больным избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления побочного фотосенсибилизирующего действия. Эти антибиотики не следует применять для лечения детей до 8 лет и беременных. Для этой категории больных может использоваться эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, но нельзя забывать, что эритромицин не проникает через плаценту и новорожденный нуждается в лечении (или профилактическом или этиотропном по диагнозу врожденного сифилиса), которое желательно провести пенициллином.

Кларитромицин (клацид, фромилид) – антибиотик из группы макролидов, в отличие от эритромицина он хорошо проникает через плацентарный барьер, поэтому он рекомендуется прежде всего для лечения сифилиса у беременных. Препарат вначале вводится внутривенно, затем перорально. Внутривенно назначают по 0,5 г кларитромицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Превентивное лечение проводится в течение 8 суток (16 инъекций). Больным первичным и вторичным сифилисом с давностью инфекции до 4 месяцев препарат вводят внутривенно 10 суток (20 инъекций), затем больные принимают кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. При сифилисе вторичном с давностью инфекции более 4 месяцев и раннем скрытом препарат вводят вначале внутривенно в течение 14 суток (28 инъекций), затем антибиотик назначается внутрь по 0,25г 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Полусинтетические пенициллины – оксациллин или ампициллин – вводят внутримышечно по 1 млн ЕД (доза растворяется в 5 мл дистиллированной воды для инъекций) 4 раза в сутки. Длительность превентивного лечения – 10 дней, длительность лечения больных первичным сифилисом – 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом – 30 дней.

Цефтриаксон – цефалоспорин III поколения — обладает достаточно высокой трепонемоцидной активностью и отличается хорошей проницаемостью в ткани, органы и, главное, в спинномозговую жидкость и ткань мозга. Для превентивного лечения рекомендуется внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 0,5 ежедневно однократно в течение 7 дней, при первичном сифилисе в той же дозе – 10 дней. При вторичном и скрытом раннем, скрытом позднем сифилисе цефтриаксон вводится внутримышечно в дозе 1,0-2,0 г ежедневно в течение не менее 14-20 дней.

Азитромицин (сумамед) может использоваться при непереносимости пенициллина и других антибиотиков для лечения первичного и вторичного сифилиса с давностью инфекции до 4 месяцев. Он назначается по 0,5г в день в течение суток 10-14 суток. У больных вторичным сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев и ранним скрытым сифилисом лечение азитромицином нередко оказывается неэффективным.

Неспецифическая терапия больных сифилисом. Абсолютному большинству больных свежими и ранними формами сифилиса с давностью инфекции менее 4-6 месяцев проводится только этиотропное лечение без одновременного использования средств неспецифической иммунотерапии.

У больных сифилисом с давностью инфекции свыше 6 месяцев (хотя, к сожалению, далеко не всегда удается достоверно установить сроки заражения больного), при поздних формах скрытого, висцерального и нейросифилиса, как и при других хронических инфекциях, выявляется ряд отклонений в иммунном статусе больных: снижение активности реакций фагоцитоза, существенное угнетение клеточного иммунитета, изменения в системе комплемента с угнетением классического и выраженным повышением альтернативного пути его активации и др.

В клинике внутренних, инфекционных, гинекологических и урологических болезней при выявлении подобных патогенетических сдвигов пациентам наряду с этиотропной антибактериальной терапией широко практикуется неспецифическая, иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. Учитывая выявляемые изменения иммунного статуса у жителей Республики Беларусь, больных сифилисом; продолжающийся патоморфоз возбудителя, а также современные особенности течения сифилитической инфекции с тенденцией роста скрытых и поздних форм сифилиса, больным ранними формами сифилиса с давностью инфекции более 6 месяцев, а также больным поздним скрытым, висцеральным, серорезистентным и нейросифилисом, при клинических и серологических рецидивах наряду с этиотропной антибактериальной терапией можно использовать неспецифические и иммунокоррегирующие средства, физиотерапевтические процедуры, оказывающие общеукрепляющее действие и помогающие организму побороть инфекцию.

В качестве иммуномодуляторов используются препараты, обладающие преимущественно иммуностимулирующей активностью. При назначении этих препаратов рекомендуется динамическое наблюдение за иммунным статусом пациента. Особенности функционирования иммунной системы таковы, что в настоящее время не существует иммуномодулятора с абсолютно селективным конечным действием на иммунитет. Поэтому любой иммуномодулятор, влияющий преимущественно на фагоцитоз, гуморальный или клеточный иммунитет, будет в той или иной степени оказывать действие и на все другие компоненты иммунной системы.

Для активации противоинфекционного иммунитета целесообразнее применять иммуномодуляторы, воздействующие на клетки моноцитарнофагоцитарной системы (стимуляторы фагоцитоза). Положительный эффект наблюдается и при использовании иммуномодуляторов с преимущественным действием на Т-клетки и уже через них опосредованно на клетки моноцитарно-макрофагальной системы.

Стимуляторы моноцитарно-макрофагальной системы:

1. пирогенал назначается в виде внутримышечных инъекций в начальной дозе 5-10 мкг с постепенным повышением на 10-20 мкг на инъекцию, доводя до 120-150 мкг в зависимости от реакции организма, препарат вводится 1 раз в 2-3 дня, на курс 8-10 инъекци

2. продигиозан вводится внутримышечно 2 раза в неделю в дозах от 25 до 50 мкг (0,5-1 мл 0,005% раствора), на курс 5-6 инъекций

3. рибомунил в таблетках по 375 мкг, назначается по 3 таблетки утром натощак ежедневно в первые 4 дня каждой недели, курс 3-4 недели

4. полиоксидоний выпускается во флаконах по 6 мг. Содержимое флакона растворяют в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутримышечно через день, на курс 8-10 инъекций

5. ликопид, таблетки по 1 мг и 10 мг, назначают внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 20 мг/сутки через день еще 10 дней

6. нуклеинат натрия назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 15-20 дней

7. пентоксил,таблетки по 0,2г 3 раза в день в течение 2-3 недель

8. интерфероны. Чаще других используют интерферон альфа – 2 b (интрон А). Препарат в дозе 3 млн МЕ (порошок растворяют в 1 мл дистиллированной воды для инъекций) вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 2 недель.

Стимуляторы Т- лимфоцитов (СD4+)

1. тактивин, 0,01% раствор во флаконах по 1 мл (100 мкг), вводят подкожно один раз в сутки после 16.00, в течение 5 дней (или по дням 1-2-3-5-7)

2. тималин, выпускается в виде стерильного лиофилизированного порошка во флаконах по 10 мг. Перед инъекцией порошок растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида (1-2 мл) и вводят внутримышечно ежедневно после 16.00 по 5-20мг один раз в сутки в течение 3-10 дней. На курс лечения до 100мг препарат

3. тимоген, выпускается в ампулах по 1 мл 0,01% раствора для внутримышечных инъекций. Вводят внутримышечно один раз в сутки после 16.00 по 1 мл (100мкг) в течение 5-10 дней

4. диуцифон, таблетки по 100 мг, принимают перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 дней, повторные курсы через три дня, всего три курса

5. спленин, выпускается в ампулах по 1 мл, вводится внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней

6. леакадин, таблетки по 100 мг, назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, через 5 дней — второй 10 — дневный курс леакадина

7. имунофан выпускается в ампулах по 1 мл 0,005% раствора препарата. Назначается подкожно или внутримышечно в дозе по 1 мл, 1 инъекция в сутки в течение 5 дней, затем еще 5 инъекций через день

8. миелопид вводится подкожно через день по 3-6 мг, на курс лечения 5 инъекций. Оказывает стимулирующее действие и на В-лимфоциты.

Кроме иммуномодуляторов (или вместе с ними) может рекомендоваться антиоксидантный комплекс витаминов (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-4 недель).

По материалам mbyz3.ru


Adblock
detector