Дифференциальная диагностика первичного сифилиса в полости рта


Сифилис (syphilis, lues) — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная спирохета. Поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, нервную систему. Различают приобретенный и врожденный сифилис. Как инфекционное заболевание приобретенный сифилис имеет инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды, а врожденный — ранний и поздний.

Заражение приобретенным сифилисом, кроме основного — полового — пути, может произойти и через инфицированные предметы общего пользования, в том числе и через стоматологический инструментарий, если возбудитель попадет с него на поврежденную кожу или СО. Хотя некоторые авторы считают, что бледная спирохета способна проникать и через неповрежденную СОПР. При врожденном сифилисе возбудитель попадает в организм плода через плаценту от больной матери.

СОПР и красная кайма губ поражается на всех стадиях заболевания, кроме инкубационного периода, который длится в среднем 3-4 недели и не имеет никаких клинических признаков.

Первичный период сифилиса начинается с возникновения на месте внедрения бледной спирохеты твердого шанкра (ulcus durum) или первичной сифиломы. Чаще всего первичная сифилома локализуется на губах, деснах, языке, миндалинах. Развитие твердого шанкра начинается с появления ограниченного покраснения, в центре которого за 2-3 дня появляется уплотнение за счет инфильтрата. В центральной части инфильтрата развивается некроз и образуется эрозия ярко-красного цвета, реже — язва. Эрозия имеет округлую или овальную форму, размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см, несколько приподнятые и ровные края: она безболезненна, с хряшеподобным инфильтратом при пальпации, дно вначале мясо-красного цвета, плотное, блестящее, склерозированное, впоследствии — серовато-белое с «сальным» налетом. Чаще развивается один твердый шанкр, реже два и больше. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия углубляется, превращаясь в язву с грязно-серым некротическим налетом.

Через 5-7 дней после появления первичной сифиломы на стороне поражения увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон, или регионарный склераденит). Твердый шанкр у большинства больных сохраняется на протяжении всего первичного и вначале вторичного периодов болезни. На протяжении последней недели первичного периода сифилиса развивается полиаденит всех или большинства лимфатических узлов — до размера горошины. Узлы имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Полиаденит сохраняется на протяжении 2-3 месяцев.

Субъективные симптомы при первичном сифилисе слабо выражены, иногда больные жалуются на ощущение напряжения на участке поражения, особенно при локализации на губе или языке, неудобство при разговоре и во время приема пищи.

В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, на губах шанкр, как правило, одиночный (редко встречается на симметричных участках), имеет правильную округлую форму. Вследствие постоянного раздражения язва покрывается кровянистой коркой, часто наблюдается значительный отек, вследствие чего губа отвисает. Шанкр на губах сохраняется дольше, чем при других локализациях. При обратном развитии первичной сифиломы на губах образуется плотный рубец, который остается надолго.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на десне, переходной складке, языке, где твердый шанкр приобретает вид трещины. В углу рта он клинически напоминает заеды, которые отличаются от банальных заед наличием уплотнения (инфильтрата) в основе и безболезненностью.

На языке первичная сифилома имеет вид плотной заметно выступающей инфильтрации (напоминает блюдце, перевернутое вверх дном), поверхность которой гиперемирована и изъязвлена. Иногда шанкр на языке появляется как ограниченное уплотнение (инфильтрат) без эрозии или язвы.

При локализации шанкра в складках языка он имеет вид дали. На деснах твердый шанкр имеет вид эрозии ярко-красного цвета, которая в виде полумесяца окружает один или два зуба.

При поражении миндалин шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную. Поражается миндалина на одной стороне. При язвенной форме миндалина увеличена, уплотнена. На этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологим и ровными краями. СО вокруг язвы гиперемирована. При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствуют, наблюдается одностороннее увеличение миндалины, которая имеет медно-красный цвет, безболезненна, плотная, чем и отличается от банальной ангины. Общих явлений нет, температура тела нормальная.

Диагностика первичного периода сифилиса часто затруднительна, так как серологические реакции становятся положительными лишь через 3 недели после появления твердого шанкра. Существенным аргументом является выявление бледной трепонемы в выделениях первичной сифиломы или пунктате регионарного лимфатического узла (бубона) и результаты реакции иммобилизации бледных трепонем.

Дифференциальная диагностика. Твердый шанкр на губах необходимо дифференцировать от простого пузырькового лишая, при котором, в отличие от твердого шанкра, высыпаниям предшествуют жжение и зуд; затем появляются пузырьки, которые лопаются, образуя эрозии. Эрозии располагаются на гиперемированной основе, имеют мелко-пол и циклические очертания, быстро покрываются коркой, которая отпадает на 5-8 день заболевания. Регионарные лимфатические узлы при этом увеличены и болезненны.

Язвенная форма твердого шанкра по клиническим проявлениям очень похожа на банальную язву. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области, отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра, его безболезненность и нахождение бледной трепонемы в выделениях из язвы.

Язвенный шанкр на губе и СОПР может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако, в отличие от шанкра, раковая опухоль находится глубже, края ее очень плотные, не-ровные, часто будто изъеденные, вывернутые, дно неровное и легко кровоточит.

Язвы при миллиарно-язвенном туберкулезе СОПР, в отличие от твердого шанкра многочисленные, болезненные, имеют неровные подрытые края, на дне которых можно увидеть желтые точки — зерна Треля.

Травматические эрозии и язвы СОПР и эрозии при пузырчатке, афтозах отличаются от твердого шанкра болезненностью и отсутствием характерного хрящеподобного уплотнения их основания. Эрозии при кератозах (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка) Отличаются наличием характерных для этих заболеваний элементов поражения полигональных папул, бляшек вокруг эрозий.

Чрезвычайную сложность представляет дифференциация первичной сифиломы от шанкриформной пиодермии, при которой клинические проявления практически абсолютно идентичны.

Но шанкриформная пиодермия встречается очень редко. Процесс при ней начинается с гнойничка (пустулы). Микроскопия материала с поверхности язвы выявляет стрепто-ста-филококковые ассоциации (возбудитель). Серологические реакции (с учетом срока возникновения язвы) и серологический контроль на протяжении 6 месяцев после заживления язвы — отрицательные. Применение антисептиков, антибиотиков и кератопластичсских средств на фоне поливитаминотерапии дает положительный эффект.

Вторичный период сифилиса на СОПР проявляется в виде розеол, папул и пустул (язв). Вторичные сифилиды имеют ряд общих признаков: высыпания в основном не вызывают повреждения тканей; как правило, высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями; при высыпаниях вторичных сифилидов почти в 100% случаев отмечается положительные серологические реакции (RW, осадочные, РИБТ); одновременно с поражением СОПР (особенно при свежем вторичном сифилисе) наблюдаются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания на коже; вторичные сифилиды сопровождает полиаденит.

Розеолезные (пятнистые) высыпания на СОПР в основном возникают симметрично на небных дужках, мягком небе, миндалинах, где они склонны сливаться в отдельные участки (эритематозная ангина). Они имеют застойно-красный, иногда с медным оттенком цвет и четкие границы. СО слегка отечна. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и даже болезненность при глотании.

Наиболее частым проявлением вторичного, особенно рецидивного, сифилиса на СОПР являются папулезные высыпания. В основном они локализуются на миндалинах, небных дужках, мягком небе, где папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная ангина), а также на языке, СО щек, особенно по линии смыкания зубов, и на деснах. Сначала папула — резко ограниченный, темно-красный очаг поражения диаметром до 1 мм с небольшим инфильтратом в основании. Со временем это поражение становится плотным, круглым, размером 3-10 мм, безболезненным. Оно отграничено от нормальной СО гиперемированным инфильтрированным венчиком и слегка или значительно возвышается над уровнем СО. Иногда папула не выступает над поверхностью СО. Из-за мацерации эпителия на поверхности папул они приобретают белесоватую окраску, а вокруг них сохраняется воспалительный венчик, что напоминает афты. При поскабливании шпателем поверхности таких папул мацерированный эпителий соскабливается, после чего образуется мясо-красного цвета эрозия. При исследовании выделений этих эрозий обнаруживают бледную трепонему.

В несанированной ротовой полости, при неудовлетворительном состоянии ротовой полости вследствие присоединения вторичной инфекции, папулы могут изъязвляться. Появляется значительная болезненность, а зона гиперемии вокруг папул расширяется. С осложнением процесса фузоспирохетной инфекцией клиническая картина приобретает признаки язвснно-некротического стоматита или ангины Венсана.

На СОПР, как правило, появляются папулы, которые находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм). Сначала папулы располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки, которые возвышаются над СОПР. Бляшки вторичного сифилиса представляют собой наиболее опасный источник передач и инфекции неполовым путем. Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно при локализации их в углу рта (сифилитическая заеда). При длительной травматизации папул в углах рта, на переходных складках, щеках по линии смыкания зубов, боковой поверхности языка они могут гипертрофироваться.

На языке папулы приобретают форму больших кольцеобразных дисков. Нитевидные сосочки на их поверхности или гипертрофированы, или атрофированы. При атрофии сосочков образуются овальные, гладкие, блестящие, как бы полированные, поверхности, расположенные ниже уровня СО («лоснящиеся» папулы, бляшки или симптом «скошенного луга»).

Папулезные сифилиды нередко распространяются на гортань, что обусловливает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения при этом отсутствуют.

При злокачественном течении сифилиса у ослабленных больных на мягком небе, миндалинах (намного реже — на других участках СОПР) могут появляться язвенные сифилиды. Сначала они имеют вид больших отечных инфильтратов, которые вскоре распадаются и превращаются в глубокие болезненные язвы, покрытые некротизированными тканями с гноем и часто сопровождающиеся острыми воспалительными явлениями. Язвы могут привести к разрушению значительной части мягкого неба. Образование язв сопровождается затрудненным глотанием и лихорадкой.

Дифференциальная диагностика вторичных сифидидов. Розеолезные высыпания на СОПР необходимо отличать от медикаментозных. Красные пятна разных размеров и очертаний могут возникать при приеме лекарств (например, так называемая фиксированная сульфаниламидная эритема) и напоминать эритематозные сифилиды. Сифилитическую эритсматозную ангину необходимо дифференцировать от банальной катаральной ангины, для которой характерны повышение температуры тела, болезненность, отечность обеих миндалин, огненно-красный цвет эритемы. Катаральный стоматит отличается цветом эритемы, ощущением жжения СОПР, отрицательными серологическими реакциями. Для аллергического катарального стоматита характерны эозинофилиякрови, положительные аллергические пробы и т.д.

Сифилитические папулы необходимо дифференцировать от проявлений кератозов. Но если белесый налет с поверхности сифилитической папулы снимается легко, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его снять не удается. Кроме того, при кератозах отсутствуют инфильтрация и воспалительный венчик; для них не характерна локализация на мягком небе и миндалинах.

Сифилитические папулы отличаются от кандидозя СОПР, тем, что после снятия с очагов поражения серовато-белою налета, — оголяется медно-красная, эрозивная безболезненная поверхность.

Эрозированные сифилитические папулы необходимо отличать от эрозий при многоформной экссудативной эритеме, пузырчатке, простом пузырьковом лишае, герпетическом и хроническом рецидивирующем афтозном стоматитах. При этих заболеваниях в основе эрозии нет плотной инфильтрации, высыпания сопровождаются болью, имеют ярко-красную окраску.

Язвенные сифилиды необходимо дифференцировать от язвенно-некротического стоматита и ангины Венсана.

«Лоснящиеся» папулы («бляшки скошенного луга») могут напоминать проявления десквамативного глоссита (географический язык). Последний отличается от сифилитического поражения ярко-красным цветом участков десквамации, белой каймой по их периферии, фестончатыми очертаниями, отсутствием уплотнения в основании, частой миграцией рисунка, хроническим течением (годы, даже десятилетия).

Диагноз вторичного сифилиса устанавливают на основе клинической симптоматики и лабораторных исследований (выявление в элементах поражения бледной трепонемы, положительные реакции Вассермана, осадочные и РИБТ).

Третичный период сифилиса начинается через 4-6 лет после начала заболевания и может продолжаться десятки лет. Поражение СОПР характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), которые имеют тенденцию к распаду. Высыпания третичного сифилиса мало-заразны, так как почти не содержат бледных трепонем.

Гуммозный сифилис может локализоваться в любом участке СОПР, но чаще — на мягком и твердом небе, на языке. В основном гуммы единичны. Сначала в толще СО образуется безболезненное уплотнение (узел), которое постепенно увеличивается, достигая иногда значительных размеров (с грецкий орех); потом оно некротазируется в центре. После отторжения гуммозного стержня образуется глубокая язва. Она имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, дно ее покрыто грануляциями. Заживает постепенно, с образованием звездчатого втянутого рубца. При локализации на небе на месте гуммы нередко возникает перфорация.

Гуммозное поражение языка может протекать в виде отдельных гумм (узловатый глоссит) и реже — в виде диффузного гуммозного склероза (диффузный склерозирующий глоссит). При этой форме возникает сплошная диффузная глубокая инфильтрация толщи языка, при которой атрофируются нитевидные сосочки. Язык становится красным, лоснящимся, гладким. Затем инфильтрат замещается фиброзной тканью и развивается склероз. Язык уменьшается в размерах, становится плотным, малоподвижным. На спинке его нередко образуются болезненные трещины, трофические язвы, которые иногда могут перерождаться в злокачественные.

Бугорковый сифилис преимущественно локализуется на губах, альвеолярных отростках, небе. Для него характерно появление изоли- рованных, плотной консистенции бугорков темно-красного или красновато-коричневого цвета, которые расположены на инфильтрированном основании, не сливаются друг с другом и быстро распадаются, образуя глубокие язвы с неровным дном. После заживления остается рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубцах никогда не бывает.

Регионарные лимфоузлы при третичном сифилисе могут не изменяться.

Диагноз третичного сифилиса устанавливают на основании клиники и данных лабораторных исследований (РИФ и РИБТ положительные в 100% случаев; реакция Вассермана и осадочные реакции положительны в 50-80%). При подозрении на сифилис больного необходимо направить к венерологу.

Дифференциальная диагностика. Гуммозную язву дифференцируют от язв при миллиарно-язвенном туберкулезе, волчанке, раковом поражении, от твердого шанкра. При миллиарно-язвенном туберкулезе язва болезненная, с мягкими, изъеденными, подрытыми краями; дно покрыто сосочковыми разрастаниями. Раковая язва характеризуется резким уплотнением, вывернутыми краями, кровоточивостью. При цитологическом исследовании находят атипичные клетки. При твердом шанкре всегда наблюдается регионарный лимфаденит (бубон), а при микроскопии материала с поверхности первичной сифиломы обнаруживается бледная трепонема.

Отличительными чертами туберкулезной волчанки являются более медленное течение (годами), мягкая консистенция люпом, образование на их месте рубцов, на которых снова появляются бугорки (люпомы). Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные, мягкие края и зернистое дно.

Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерических стационарах и диспансерах. Местное лечение сифилитических поражений в полости рта проводят 8% суспензией бийохинола, 7% суспензией бисмоверола, раствором миарсенола, 10% суспензией новарсенола в глицерине, 10% суспензией осарсола на персиковом масле и симптоматическими средствами.

По материалам stom-portal.ru

  • Что такое Сифилис полости рта
  • Что провоцирует Сифилис полости рта
  • Симптомы Сифилиса полости рта
  • Диагностика Сифилиса полости рта
  • Лечение Сифилиса полости рта
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Сифилис полости рта

Сифилис (syphilis, lues) — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема (Treponema pallida). Слизистая оболочка рта является местом локализации сифилитических высыпаний во всех периодах сифилиса.

Различают врожденный и приобретенный сифилис. При врожденном сифилисе бледная трепонема проникает в организм плода через плаценту от больной матери. Приобретенный сифилис развивается при заражении через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель.

Источником заражения могут быть медицинские инструменты, в том числе и стоматологические, при нарушении режима их стерилизации. Обязательным условием заражения сифилисом является нарушение целостности рогового слоя кожи или эпителия слизистой оболочки рта (трещины, ссадины и др.), хотя есть мнение, что возбудитель может проникнуть и через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение сифилисом возможно и при непосредственном попадании бледной трепонемы в кровь, например во время гемотрансфузий или других врачебных манипуляций (укол, оперативное вмешательство и др.).

Медицинские работники (чаще гинекологи и стоматологи) могут заразиться при лечении больных, проведении гинекологических и стоматологических осмотров, операциях, вскрытиях абсцессов, пародонтологических вмешательствах, в результате неосторожного обращения с эндодонтическими и другими инструментами. Наиболее опасным источником заражения являются больные с активными проявлениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации элементов поражения на половых органах и слизистой оболочке рта.

Клиническое течение сифилиса характеризуется сменой периодов активных проявлений и скрыто протекающих стадий заболевания, разнообразием клинических и морфологических признаков на различных этапах заболевания.

Различают четыре периода клинического течения сифилиса: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный период (с момента внедрения бледной трепонемы до появления первого клинического симптома сифилиса — твердого шанкра) длится в среднем 3-4 нед. Этот период может быть более длительным у лиц, принимающих небольшие дозы антибиотиков по поводу лечения интеркуррентных заболеваний; при наличии тяжелой сопутствующей патологии, а также у людей пожилого возраста.

Первичный сифилис (syphilis primaria lues I). Длительность первичного сифилиса составляет в среднем 6-7 нед. Он характеризуется появлением на месте внедрения бледной трепонемы безболезненного воспалительного инфильтрата — твердого шанкра (первичная сифилома). Через 5-7 дней после образования твердого шанкра появляется второй обязательный симптом первичного периода — регионарный лимфаденит (склераденит). Он выражается в увеличение регионарных лимфатических узлов. Они увеличиваются до размеров горошины, сливы или грецкого ореха, оставаясь безболезненными. При пальпации лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны; кожа над ними не изменена. Регионарный лимфаденит сохраняется значительно дольше первичного шанкра. При локализации твердого шанкра в области слизистой оболочки рта и кожи челюстнолицевой области увеличиваются поднижнечелюстные, передние и задние шейные, затылочные лимфатические узлы. В этих узлах происходит интенсивное размножение трепанемы.

Твердый шанкр бывает единичным, но их может быть 2-3. Чаще всего он располагается на красной кайме губ, слизистой оболочке языка, небных миндалинах, реже — на деснах, слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба либо в других областях. Диаметр твердого шанкра в среднем составляет 5-10 мм, однако он может быть существенно меньше — от 1 до 3 мм (карликовые шанкры) и 1,5-2,0 см и более (гигантские шанкры). Размеры, форма, глубина поражения, выраженность шанкра зависят от его локализации, состояния реактивности организма, наличия сопутствующих заболеваний.

Развитие твердого шанкра на слизистой оболочке рта в типичных случаях начинается с ограниченной гиперемии и уплотнения за счет воспалительного инфильтрата.

Затем его центральная часть некротизируется и образуется мясокрасного цвета безболезненная эрозия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой либо овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании эрозии или язвы пальпируется плотный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясокрасного цвета, без налета либо покрыто сероватожелтым «сальным» налетом.

Нередко встречаются атипичные формы твердого шанкра. При этом твердый шанкр может иметь вид трещины, ссадины, эрозии, заеды с небольшим инфильтратом в основании. Форма его зависит от локализации.

Иногда твердый шанкр может иметь вид ограниченного утолщения без эрозии. Такая форма встречается на губах — гипертрофический твердый шанкр. Он характеризуется возникновением полушаровидного плотного образования в виде шляпки гриба, резко возвышающегося над уровнем красной каймы губ, диаметром до 2-3 см. Поверхность его блестящая, со скудным отделяемым. Чаще при локализации на губах шанкр имеет вид эрозии или язвы, покрытой бурой возвышающейся над поверхностью губы коркой.

На языке твердый шанкр вследствие выраженного воспалительного инфильтрата в основании резко выступает над уровнем окружающих тканей и имеет форму блюдца, перевернутого вверх дном. У лиц со складчатым языком шанкр локализуется вдоль складок и имеет щелевидную форму.

При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически напоминает заеды с инфильтратом в основании.

На десне твердый шанкр имеет вид яркокрасной эрозии, которая в виде полумесяца прилегает к нескольким зубам.

При локализации на миндалине твердый шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную (язвенную на фоне ангиноподобной). Миндалина поражается только на одной стороне. Она приобретает меднокрасный цвет, увеличена, плотная, безболезненная. При язвенной форме на этом фоне появляется овальная язва мясокрасного цвета с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована. Процесс может сопровождаться болевыми ощущениями, иногда значительными.

В несанированной полости рта при плохой гигиене твердый шанкр может осложняться фузоспирохетозом, стафилококковой инфекцией. Вследствие развития острого воспалительного процесса типичные клинические симптомы сифилиса затушевываются, появляется болезненность, на дне язвы — гнойный или некротический налет, глубина язвы увеличивается.

Вторичный сифилис (syphilis secundaria, lues II).

Вторичный период сифилиса наступает вслед за первичным через 2-3 мес после заражения. Клиническая картина его значительно разнообразнее по характеру высыпаний на слизистой оболочке рта и коже, что является отражением диссеминации инфекции. Отмечается генерализация процесса с поражением слизистых оболочек в виде характерной сыпи (сифилиды), нарушения общего состояния организма (недомогание, слабость, субфебрильная температура, головные боли, артралгии); возможны поражения внутренних органов, костной и нервной систем, органов слуха и зрения. Слизистая оболочка рта является одним из излюбленных мест локализации сифилидов в этой стадии сифилиса, как вторичного свежего, так и рецидивного. Проявления на слизистой оболочке рта возникают одновременно с кожными, но могут быть изолированными. Заболевание имеет волнообразный характер течения со сменой активных проявлений клинически скрытыми (бессимптомными) периодами.

Для вторичного сифилиса характерна высокая заразность, фокусность расположения элементов, частое отсутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В этой стадии заболевания в полости рта возникают в основном две разновидности поражения: пятнистый (макулезный) и папулезный сифилиды.

Пятнистый сифилид представлен одним из наиболее частых проявлений вторичного сифилиса — сифилитической розеолой. Она появляется в виде яркокрасного пятна округлой формы, диаметром 0,5-1,0 см, резко отграничена от неизмененной слизистой оболочки рта и исчезает при надавливании. Розеолы имеют склонность к слиянию в эритему меднокрасного цвета. Длительность существования розеолы без лечения около 1 мес, в течение которого ее форма и цвет практически не меняются.

Сифилитические розеолы чаще всего локализуются на слизистой оболочке небных дужек (симметрично), мягком небе, небном язычке и миндалинах. На коже розеолы выявляются на боковых поверхностях туловища, на груди, животе, реже — на шее, лице, конечностях. Субъективные ощущения у больных отсутствуют. При рецидивном сифилисе возникают розеолы без острых воспалительных явлений, группируясь, они образуют очаги в виде колец, дуг, полудуг и т.д.

Сифилитические розеолы в полости рта следует дифференцировать от лекарственного катарального стоматита, который сопровождается жжением, болезненностью слизистой оболочки рта. Все симптомы быстро исчезают после прекращения приема лекарственных веществ, послуживших их причиной.

Эритематозную сифилитическую ангину следует отличать от банальной катаральной ангины, при которой имеются болевые ощущения, повышение температуры тела, отечность, болезненность. Проводится также дифференциальная диагностика с аллергическими лекарственными поражениями слизистой оболочки рта, отличающимися от эритематозной сифилитической ангины распространенностью поражения: вовлекаются не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и другие области.

Сифилитическую розеолезную сыпь иногда приходится дифференцировать от проявлений других инфекционных заболеваний на слизистой оболочке рта (корь, краснуха, брюшной, сыпной тиф).

Папулезный сифилид — самая частая форма проявления вторичного сифилиса в полости рта, особенно его рецидивной стадии. Папулезные высыпания могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но чаще всего встречаются на языке, губах, миндалинах, мягком небе и дужках, где нередко сливаются в крупные бляшки. Папулезные высыпания при вторичном сифилисе отличаются многообразием проявлений. Они различаются по величине, форме, цвету, глубине поражения, очертаниями и многими другими признаками. Папулы представляют собой плотные, безболезненные элементы диаметром 1,0-1,5 см, выступающие над уровнем слизистой оболочки рта. Они округлые или овальные, имеют четкие очертания, не склонны к слиянию. При разрешении папул появляется венчик отслаивающегося эпителия (наподобие «воротничка» Биетта на кожных покровах). Цвет папул в процессе их развития меняется от розовокрасного до меднокрасного. Они болезненны, отграничены от неизмененной слизистой оболочки. Вследствие постоянной мацерации в полости рта папулы приобретают сероватобелую окраску и имеют склонность к периферическому разрастанию. Сливаясь в бляшки, они иногда возвышаются над уровнем слизистой оболочки рта. При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, снимается и под ним обнажается мясокрасная эрозия. Вокруг папулы имеется воспалительный ободок. Папулы и отделяемое с поверхности эрозий содержат большое количество трепонем.

На слизистой оболочке рта папулезные сифилиды чаще встречаются в виде эрозивноязвенной формы и очень похожи на банальные афты. В несанированной полости рта, при плохом гигиеническом уходе папулы могут изъязвляться или осложняться фузоспирохетозом. В центре папул в результате мацерации и частых травм образуется глубокая эрозия, а иногда даже язва, покрытая гнойнокровянистым налетом. В этом случае клиническая картина приобретает сходство со стоматитом Венсана, появляются значительная болезненность и область гиперемии вокруг папул. При локализации папул в углах рта, вследствие постоянного травмирования они могут, разрастаясь, распространяться на кожу. При открывании рта инфильтрированная кожа и слизистая оболочка травмируются, образуя глубокие кровоточащие болезненные трещины, покрытые корками, на фоне плотного инфильтрированного основания.

На языке папулы часто локализуются на его боковых и дорсальной поверхностях. В результате постоянной травмы и воздействия слюны они трансформируются в обширные эрозивные и язвенные поверхности, покрытые сероватобелесоватым налетом, с неровными краями и плотно спаяны с окружающими тканями.

Нередко аналогичные высыпания распространяются на задние отделы полости рта: передние и задние небные дужки, миндалины и заднюю стенку глотки, в результате чего возникает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения отсутствуют, за исключением чувства инородного тела.

На спинке языка в местах появления папул нитевидные и грибовидные сосочки исчезают и появляются элементы, напоминающие очаги десквамации, гладкие, блестящие, западающие ниже уровня слизистой оболочки («бляшки скошенного луга»).

Третичный сифилис (syphilis tertiaria, lues III).

В третичном периоде сифилиса на слизистой оболочке рта и на коже образуются гуммы и бугорковые высыпания. Заболевание характеризуется поражением внутренних органов, нервной и костной систем.

Гуммозный сифилид может локализоваться в любом месте слизистой оболочки рта, но чаще наблюдается на мягком и твердом небе, а также на языке. Обычно появляется единственная гумма. В толще слизистой оболочки рта образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, достигая 1,0- 1,5 см и более в диаметре. Затем центр гуммы вскрывается и обнажается глубокая кратерообразная язва с некротическим стержнем в центре. Язва болезненная, окружена плотным инфильтратом, слизистая оболочка над которым окрашена в буроватосинюшный цвет. Края ее гладкие, не подрытые, мясокрасного цвета, покрыты мелкими сочными грануляциями, легко кровоточат. По мере очищения язвы дно ее покрывается грануляциями. Заживление язвы приводит к образованию втянутого звездчатого рубца. Этот процесс длится 3-4 мес и почти не сопровождается субъективными ощущениями. Реже происходит рассасывание гуммы с последующей рубцовой атрофией или превращение ее в плотный фиброзный узел.

В зависимости от локализации гуммы ее клиническая картина имеет те или иные особенности. Гуммозное поражение языка может протекать либо в виде образования отдельных гумм (узловатый глоссит), либо в виде диффузного склеротического глоссита, который является самой тяжелой формой поражения слизистой оболочки рта при сифилисе. Вначале происходит диффузная инфильтрация части языка либо всей его толщи, вследствие чего язык увеличивается, причем никаких узлов не образуется.

Язык плотный, «деревянный» (в результате склерозирования), сосочки сглажены. Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, что приводит к ограничению его подвижности и уменьшению размеров. Спинка языка становится неравномерно бугристой, появляются трещины как в продольном, так и в поперечном направлении, глубокие борозды, отделяющие дольки воспалительного инфильтрата (напоминает стеганое одеяло). Нарушаются речь, прием пищи, язык легко травмируется. В случае присоединения инфекции образуются эрозии и язвы, склонные к малигнизации.

Цвет слизистой оболочки языка зависит от стадии процесса: она ярко или темнокрасного цвета в активной стадии и сероватобелая с перламутровым оттенком в стадии склерозирования. Встречаются также комбинации склеротического глоссита с гуммами — склерозногуммозный глоссит. В этом случае наряду с фиброзносклерозирующим процессом языка в отдельных его дольках формируются истинно гуммозные инфильтраты. Период формирования гуммозного инфильтрата в толще языка проходит безболезненно, в то время как появление трещин на склерозированной поверхности сопровождается болезненностью, что делает почти невозможными движение языком, прием пищи и разговор.

При локализации гуммы на твердом небе в процесс очень быстро вовлекаются костная ткань и надкостница, возникают некроз кости, ее секвестрация, обширные дефекты, прободение твердого неба.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, так же как и гуммы, могут появиться в любом месте слизистой оболочки рта, но чаще локализуются на губах, альвеолярном отростке и на небе. Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта представляет собой безболезненные плотные бугорки синюшнокрасного цвета с гладкой поверхностью диаметром до 0,5 см (реже больше). Они имеют склонность к групповому расположению, затем довольно быстро распадаются с образованием маленьких глубоких язв. Края язв уплотненные вследствие наличия плотного сифилитического инфильтрата, не подрытые. После заживления язв образуются грубые рубцы, на которых никогда не возникают новые бугорки.

Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке рта характерно сравнительно быстрое течение: обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубца.

Регионарные лимфатические узлы при третичном сифилисе могут не реагировать на процесс в полости рта и давать неспецифическую реакцию на присоединение вторичной инфекции.

Подтверждением диагноза твердого шанкра является обнаружение бледной трепонемы на поверхности первичной сифиломы либо в пунктате регионарных лимфатических узлов. При отрицательном результате следует проводить неоднократные исследования отделяемого с поверхности твердого шанкра на наличие бледной трепонемы, поскольку ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса. Специфические серологические реакции (реакция Вассермана, осадочные реакции) становятся положительными несколько позже, лишь через 3 нед после появления твердого шанкра. С 4й недели классические серологические реакции (реакция связывания комплемента, реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем), реакция иммунофлуоресценции становятся стойко положительными. В связи с этим первичный период сифилиса делят на первичный серонегативный, когда указанные серологические реакции отрицательные, и первичный серопозитивный, наступающий в среднем через 3-4 нед после появления твердого шанкра. В этот период серологические реакции становятся положительными и остаются такими в течение длительного времени.

К концу первичного периода у больных могут наблюдаться общие (продромальные) явления: недомогание, боль в костях, повышение температуры тела, головная боль, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

  • Дифференциальная диагностика

Первичный шанкр следует дифференцировать от травматической язвы, при которой отсутствует характерное для сифилиса уплотнение в основании. Кроме того, травматическая язва резко болезненна и быстро ликвидируется после устранения причины.

Твердый шанкр на миндалине отличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием боли, острой воспалительной гиперемии и общих явлений.

При локализации шанкра на губе следует проводить дифференциальную диагностику с эрозией, возникающей при рецидивирующем герпесе. В отличие от сифилиса при герпесе эрозия располагается на слегка отечном, гиперемированном основании, болезненна и имеет фестончатые очертания. Герпетические эрозии характеризуются также быстрым течением (быстро возникает и быстро эпителизируется). Кроме того, при рецидивирующем герпесе эрозиям предшествует образование пузырьков, которых никогда не бывает при сифилисе.

Твердый шанкр может иметь сходство с шанкриформной пиодермией, для которой характерно наличие воспаления, гнойного отделяемого с поверхности, болезненности и длительности существования.

Проводится дифференциальная диагностика твердого шанкра и тяжелой формы рецидивирующего афтозного стоматита (афты Сеттона). Язвы или афты при рецидивирующем афтозном стоматите резко болезненны, наблюдается выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. Кроме того, из анамнеза известно о рецидивирующем характере заболевания.

Твердый шанкр может иметь сходство с распадающейся раковой опухолью. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что инфильтрат раковой опухоли располагается гораздо глубже, чем первичная сифилома. Края раковой язвы очень плотные, неровные, дно легко кровоточит. Решающими для постановки диагноза являются результаты лабораторных исследований: обнаружение атипичных клеток при раке и бледной трепонемы при сифилисе.

Выраженный полиморфизм элементов при вторичном сифилисе нередко создает трудности в его диагностике. Ценными диагностическими признаками папулезного сифилида являются отсутствие болезненности и устойчивость к лекарственной терапии на протяжении длительного времени, а также неизмененность патологической картины элементов поражения.

Вторичный сифилис

Наряду с клинической картиной диагноз вторичного периода сифилиса должен быть подтвержден обнаружением бледных трепонем в соскобе с поверхности папул и положительными серологическими реакциями (реакция Вассермана, осадочные реакции, реакция иммобилизации бледных трепонем).

Дифференциальная диагностика

Сифилитические папулы на слизистой оболочке рта следует дифференцировать от лейкоплакии, папул красного плоского лишая и очагов красной волчанки, поверхность которых также имеет сероватобелый цвет. С поверхности сифилитической папулы белесоватый налет довольно легко снимается при поскабливании, но при лейкоплакии, красном плоском лишае и красной волчанке удалить его не удается, поскольку он является следствием гиперкератоза. Кроме того, при лейкоплакии, папулах при красном плоском лишае и очагах гиперкератоза при красной волчанке в основании отсутствует инфильтрация, а по краям очага нет воспалительного ободка.

От кандидоза сифилитические папулы отличаются тем, что после удаления сероватобелого налета с их поверхности обнажается эрозия, в отделяемом которой обнаруживаются бледные трепонемы. Соскабливание налета при кандидозе обнажает гиперемированную поверхность слизистой оболочки, иногда эрозированную.

В некоторых случаях папулезный сифилид имеет сходство с многоформной экссудативной эритемой и аллергическим стоматитом. При этих заболеваниях в основании эрозий нет инфильтрации, слизистая оболочка рта гиперемирована, заболевания часто сопровождаются нарушением общего состояния и выраженными субъективными ощущениями.

Сифилитические папулы на спинке языка следует отличать от десквамативного глоссита. Яркокрасный цвет участков десквамации, наличие белой каймы по периферии, отсутствие уплотнения в основании, миграция очагов десквамации и хроническое течение заболевания отличают десквамативный глоссит от сифилитического поражения.

Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику сифилитических папул и рецидивирующего афтозного стоматита. Наличие желтоватосерого налета на поверхности афты, окруженной венчиком гиперемии, выраженная болезненность и рецидивирующий характер заболевания дают возможность отличить афты от сифилитических папул.

Папулезный сифилид следует дифференцировать от «волосатой» лейкоплакии при ВИЧ-инфекции.

Третичный сифилис

Обнаружить бледную трепонему в отделяемом бугорков и гумм в третичном периоде сифилиса довольно трудно. Решающее значение имеют реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ), которые бывают положительными в 100 % случаев. Реакция Вассермана и осадочные реакции при третичном периоде сифилиса положительны у 50-80 % больных.

Дифференциальная диагностика

Сифилитические гуммы следует дифференцировать от:

  • туберкулезной язвы,
  • изъязвления опухоли,
  • травматической язвы,
  • рецидивирующего афтозного стоматита (тяжелой формы).

Дифференциальную диагностику бугоркового сифилида проводят с туберкулезной волчанкой, для которой характерны гораздо более медленное развитие, исчисляемое годами, мягкая консистенция люпом. Язвы, образующиеся при распаде бугорков при туберкулезной волчанке, имеют неровные, мягкие края. Рубцы после бугоркового сифилида более грубые, сгруппированные, мозаичные в отличие от туберкулезной волчанки, при которой они ровные и гладкие.

Больные сифилисом проходят лечение в специализированных венерологических лечебных учреждениях.

По материалам www.pitermed.com

Сифилис полости рта – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. При первичном поражении на слизистой образуется твердый шанкр – инфильтрат с участком распада в центре красного цвета правильной округлой формы. Жалобы на болезненность отсутствуют. Вторичный сифилис полости рта характеризуется возникновением множественной сыпи розеолезно-папулезного характера. Наличие гуммозного инфильтрата свидетельствует о третичном сифилисе полости рта. Диагностика заболевания включает клинический осмотр, бактериоскопию соскоба, серологические реакции, рентгенографию. Лечение сифилиса полости рта проводят в кожно-венерологическом диспансере.

Сифилис полости рта – специфическое инфекционное заболевание, возникающие в результате проникновения в организм бледной трепонемы. У большинства пациентов с диагнозом сифилис выявляют характерные признаки поражения слизистой полости рта, надкостницы или костной ткани верхней и нижней челюстей. Нередко именно в ротовой полости локализуются первичные сифилитические очаги. При первичном сифилисе полости рта у 95% пациентов обнаруживают 1 твердый шанкр. Крайне редко образуется несколько сифилом. В течение третичного периода гуммозные инфильтраты, разрушающие костную ткань, чаще выявляют на нижней челюсти. У детей и подростков основными путями инфицирования являются внутриутробный и бытовой, тогда как у людей старшего возраста в большинстве случаев заражение сифилисом полости рта возникает вследствие незащищенного полового акта.

Сифилис полости рта развивается в результате инфицирования бледной трепонемой. Основные пути передачи заболевания – внутриутробный, бытовой, половой. Предрасполагающими условиями, открывающими ворота для внедрения анаэробов, являются трещины кожи, эрозии слизистой оболочки ротовой полости. В месте внедрения спирохет образуется твердый шанкр. Размножение бактерий при сифилисе полости рта происходит в лимфатических узах, вследствие чего уже спустя несколько дней после заражения наблюдается полиаденит. В ответ на проникновение в организм бледной трепонемы иммунной системой человека продуцируются антитела, направленные на связывания и элиминацию инфекционных агентов. Дальнейшее распространение бактерий в организме человека осуществляется по сосудам лимфатической системы.

Сифилис полости рта проходит 4 периода:

1. Инкубационный. Характеризуется отсутствием специфической клиники, длится в течение 3-5 недель от момента инфицирования.

2. Первичный сифилис полости рта. Возникает с появлением в полости рта первичной сифиломы, протекает на протяжении 6-8 недель. Первые 3 недели являются серонегативными, так как с помощью специфических серологических тестов не удается выделить бледную трепонему. Последующие 3 недели относят к сероположительному периоду.

3. Вторичный сифилис полости рта. Наблюдается в течение 4 лет. Поражаются слизистые оболочки, кожные покровы, внутренние органы. Начинается вторичный сифилис полости рта с фазы выраженных клинических проявлений длительностью около 3 недель. При этом на слизистой полости рта возникают множественные очаги розеолезно-папулезной сыпи, наблюдается полиаденит. Далее заболевание переходит в латентную стадию. Чередование обострений и ремиссий может возникать до 3-4 раз. Серологические реакции положительные.

4. Третичный сифилис полости рта. Длится в течение 6-8 лет. Основной элемент поражения – гуммозный инфильтрат. Количество бледных трепонем существенно снижается. Серологические реакции положительные в 70% случаев. Третичный сифилис приводит к необратимым деструктивным изменениям в органах и системах, становится причиной прогрессивного паралича.

Клиника заболевания напрямую зависит от стадии течения патологического процесса. О первичном сифилисе полости рта говорит появление инфильтрата, в центре которого формируется зона распада. Края первичного элемента поражения правильные, ровные, дно красного цвета, инфильтрированное. При осмотре сифилома безболезненная, немного возвышается над слизистой. Вследствие активизации анаэробной микрофлоры дно язвы покрывается темно-серым налетом. Чаще твердый шанкр локализуется на губах, языке, небе, миндалинах. Через несколько дней после появления сифиломы наблюдается лимфаденит, сопровождающийся гипертермией, вялостью, ухудшением общего состояния.

Вторичный сифилис полости рта характеризуется возникновением сифилитической ангины и множественными розеолезно-папулезными элементами поражения. Розеолы представляют собой гиперемированные участки слизистой с четкими контурами. Папулы – очаги измененной в цвете слизистой (чаще синюшно-красного оттенка) с незначительным возвышением в центре. Излюбленной локализацией морфологических элементов при вторичном сифилисе полости рта являются дистальные участки (небо, миндалины). Папулы и розеолы имеют тенденцию к слиянию, в результате чего наблюдается клиника, имеющая сходство с ангиной. Сифилитическое поражение языка проявляется в виде атрофии нитевидных и желобовидных сосочков. При этом спинка языка приобретает вид «скошенного луга» – нормальные участки слизистой чередуются с патологически измененными зонами.

При третичном сифилисе полости рта образуется гуммозный инфильтрат. Патологический процесс может поражать язык, что приводит к его утолщению, образованию рубцов, стойкой деформации. При вовлечении в воспалительный процесс надкостницы возникает уплотнение периоста, спаивающееся со слизистой. В случае локализации сифилитического поражения в участке альвеолярного отростка наблюдается патологическая подвижность зубов, вертикальная перкуссия которых становится положительной. При прорыве инфильтрата образуется безболезненная язвенная поверхность кратерообразной формы с ровными краями. Формирование и отторжение секвестров при сифилисе полости рта наблюдается редко. Со временем участок поражения рубцуется. В результате образования гуммы на верхней челюсти может возникнуть соустье ротовой полости с полостью носа. При третичном сифилисе полости рта нарушается целостность костей носа, носовой перегородки.

Постановка диагноза «сифилис полости рта» базируется на основании жалоб пациента, данных анамнеза заболевания, клинического осмотра, результатов дополнительных методов исследования. При первичном сифилисе полости рта врач-стоматолог выявляет, как правило, один твердый шанкр. При пальпации образовавшаяся язвенная поверхность безболезненная правильной округлой формы красного цвета с ровными возвышающимися краями и инфильтрированным сальным дном. Лимфатические узлы уплотнены, увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями. При вторичном сифилисе полости рта обнаруживают остаточные сифиломы, а также розеолезно-папулезную сыпь на небе, дужках, миндалинах. Поскабливание папул приводит к обнажению эрозивных поверхностей. В случае рецидива вторичного сифилиса полости рта элементов сыпи образуется меньше, папулы и розеолы имеют бледный окрас, группируются, образуя фигуры, по форме напоминающие гирлянды, кружево.

При вторичном сифилисе полости рта выявляют полиаденит. В отличие от катаральной ангины, болезненности при глотании и высокой температурной реакции при сифилитическом поражении не наблюдается. При третичном сифилисе полости рта обнаруживают гуммозный инфильтрат, после распада которого формируется глубокая кратерообразная язвенная поверхность. Нарушается целостность челюстей, костей носа. Участки поражения рубцуются, что приводит к возникновению стойких деформаций. Увеличения регионарных лимфоузлов не отмечается. Обнаружение бледной трепонемы в соскобе или в содержимом лимфатических узлов подтверждает диагноз сифилис полости рта. Для выявления сифилитического поражения используют также серологические реакции, которые у больных становятся стойко положительными, начиная с 4 недели от момента образования твердого шанкра. Первые 3 недели течения первичного сифилиса полости рта являются серонегативным периодом, так как в это время с помощью серологических реакций не удается подтвердить диагноз.

Рентгенографически у пациентов с третичным сифилисом полости рта диагностируют зоны разрежения костной ткани в участках, соответствующих гуммозному поражению, а также склеротические изменения по периферии. Присутствует деструкция кортикального слоя кости, признаки оссифицирующего периостита. Дифференцируют сифилис полости рта с декубитальной язвой, злокачественной опухолью, туберкулезным и актиномикотическим поражениями, ангиной, шанкриформной пиодермией, афтами Сеттона, красным плоским лишаем, лейкоплакией. Пациента обследует стоматолог-терапевт или хирург-стоматолог. При подозрении на наличие специфической сифилитической инфекции больного направляют на консультацию в кожно-венерологическое отделение.

Лечение сифилиса полости рта проводят в специализированном венерологическом диспансере. Местно показаны промывания сифилитических поражений антисептиками. С этой целью в стоматологии чаще используют средства на основе хлорамина. Выбухающие грануляции прижигают растворами хромовой кислоты. При выявлении признаков нежизнеспособности пульпы проводят эндодонтическое лечение, соответствующее принципам терапии хронического периодонтита. В большинстве случаев после пломбирования каналов подвижность зубов снижается.

В фазе выраженной симптоматики хирургическое вмешательство, направленное на удаление образовавшихся секвестров, не выполняют. Секвестрэктомия при сифилисе полости рта показана только после стихания клинических проявлений заболевания. В периоде ремиссии осуществляют санирующие мероприятия, заключающиеся в удалении зубных отложений, лечении кариеса и его осложнений. При раннем обращении, полноценном комплексном лечении прогноз при сифилисе полости рта благоприятный. После выздоровления и снятия с учета образовавшиеся дефекты подлежат хирургической пластике.

По материалам www.krasotaimedicina.ru

Особенности сифилиса слизистых оболочек полости рта, причины его возникновения. Характеристика врожденного сифилиса раннего детского возраста и его диагностика. Определение путей заражения сифилисом. Реакция организма на внедрение возбудителя сифилиса.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зав. кафедрой д.м.н. професор Силина Л.В.

Поражения слизистой оболочки полости рта при сифилисе. Диагностика

Выполнила: студентка 4 курса

Зеленова Евгения Игоревна

1. Первичный сифилис слизистых оболочек полости рта

2. Вторичный сифилис слизистых оболочек полости рта

3. Третичный сифилис слизистых оболочек полости рта

4.1 Сифилис грудного возраста

4.2 Врожденный сифилис раннего детского возраста

4.3 Поздний врожденный сифилис (возраст детей старше 2 лет)

Изменение социальных условий в нашей стране в последнее время, снижение моральных ценностей, широкое распространение коммерческого секса привело к значительному росту заболеваемости венерическими заболеваниями, в том числе и сифилисом.

Сифилис поражает все органы и системы организма человека, при этом слизистая оболочка полости рта вовлекается в патологический процесс при всех его формах. К тому же сифилитические проявления в ротовой полости, особенно в ранних периодах заболевания, наиболее опасны в эпидемиологическом отношении. И с этими проявлениями сифилиса могут встретиться врачи любой специальности, в том числе и стоматологи.

Реакция организма на внедрение возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (спирохеты), сложна и многообразна. Разнообразие форм течения сифилитической инфекции принято рассматривать с «классического» течения сифилиса, то есть стадийности сифилиса, о чем писал еще в XIX веке Ricord. В течение сифилитической инфекции различают инкубационный (3-4 недели), первичный (6-8 недель), вторичный (в среднем 2-3 года) и третичный периоды, которые последовательно сменяют друг друга.

В некоторых случаях сифилис может протекать и без периодизации, то есть без закономерной смены одного периода другим.

У ряда лиц после заражения наступает длительное бессимптомное течение, и болезнь диагностируется значительно позже на основании положительных серологических реакций (в стадии скрытого сероположительного сифилиса), либо в стадии сифилиса нервной системы или сифилиса внутренних органов.

1.Первичный сифилис слизистых оболочек полости рта

Поражение слизистой оболочки рта в первичном периоде встречается довольно часто (1,5-10%). Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах. Особенностью твердых шанкров полости рта являются их малые размеры и сходство с травматическими дефектами, что создает значительные трудности для диагностики.

Шанкр верхней и чаще нижней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой часто может быть покрыто возвышающейся буроватой коркой. В углах рта, обычно в мелких складках кожи, может локализоваться щелевидный шанкр, напоминающий по форме трещину, но при растягивании складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания.

При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически может напоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании.

Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозию, а при выраженном инфильтрате — эпителиому. Значительно реже на красной кайме губ встречается гипертрофический твердый шанкр. Это полушаровидное, плотноэластическое образование, иногда в форме шляпки гриба, резко возвышающееся над уровнем кожи, диаметром до 2-3 см. Поверхность гипертрофического шанкра обычно блестящая, гладкая, со скудным отделяемым, субъективные ощущения мало выражены.

Шанкр на языке обычно бывает одиночным, чаще встречается в средней трети. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красного цвета эрозия. Помимо эрозивной или язвенной форм, шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном. Обращает на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность.

Большие трудности представляет диагностика шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких (чаще двух) зубов.

Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы.

Весьма трудными для диагностики являются шанкры миндалин, которые могут иметь одну из трех форм: эрозивную, язвенную и ангиноподобную (шанкр-амигдалит). Эрозивный шанкр миндалины бывает в виде эрозии красного или опалового цвета, округлой формы, размером от 2 до 10 мм, с уплотнением в основании, гладким дном и скудным отделяемым. Болезненности, как правило, не отмечается. Миндалина вокруг эрозии обычной окраски, плотноватая. При язвенной форме миндалина увеличена, плотная. Язвенный шанкр миндалины отличается более крупными размерами, значительной глубиной, дно его покрыто сероватым налетом, часто отмечается болезненность при глотании и пальпации.

Для обоих типов шанкра характерны односторонность поражения и специфический склераденит подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Атипичным проявлением твердого шанкра на слизистых оболочках полости рта является шанкр-амигдалит. Для него характерно увеличение и уплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы.

При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. Увеличенная гиперемированная миндалина заслоняет просвет зева, может вызвать изменение голоса. В некоторых случаях возможны болезненность при глотании, общее недомогание, повышение температуры как при банальной ангине, что затрудняет диагностику сифилиса. Для шанкра-амигдалита характерен специфический подчелюстной и шейный лимфаденит, также односторонний.

Вторым диагностическим признаком первичного периода сифилиса является регионарный аденит. Увеличение близлежащих лимфатических узлов обычно происходит в конце 3-й, начале 4-й недели с момента заражения. При расположении шанкра в полости рта регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы обычно увеличены с одной стороны, чаще безболезненные, подвижные, и кожа над ними не изменена.

2. Вторичный сифилис слизистых оболочек полости рта

Поражение слизистых оболочек рта и гортани часто отмечается при вторичном сифилисе, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с проявлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных или папулезных сифилидов. Пустулезные высыпания на слизистой оболочки рта возникают крайне редко.

Сифилиды на слизистой оболочки рта имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой контагиозностью, так как содержат большое количество бледных трепонем. Кроме того, они часто не вызывают никаких ощущений, просматриваются больными и служат нередко причиной прямого или непрямого заражения.

Пятнистый сифилид или розеола возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах в виде отдельных, размером 0,5-1 см и более, застойно-красного цвета пятен округлой или овальной формы с четкими границами. У 47-55% больных розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги поражения застойно- красного, иногда с медным оттенком цвета, гладкой поверхностью и резкими границами — сифилитическая эритематозная ангина. Слизистая оболочка зева слегка отечна. Субъективные ощущения чаще отсутствуют, но может отмечаться неловкость или небольшая болезненность при глотании.

Наиболее часто при вторичном сифилисе на слизистых оболочках встречаются папулезные сифилиды. По данным ряда авторов, они составляют 50% всех проявлений у мужчин, и до 75% — у женщин. Папулы могут возникать на языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах, но чаще всего появляются на миндалинах, дужках, мягком небе. У 10-15% больных папулы могут сливаться в сплошные очаги поражения (папулезная сифилитическая ангина).

Папула представляет собой очаг округлой или овальной формы до 1 см в диаметре, темно-красного цвета иногда с цианотичным оттенком, ровной гладкой поверхностью и небольшим уплотнением в основании. В последующем, образующийся в результате воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и он приобретает серовато-белый цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от окружающей нормальной слизистой оболочки («опаловые бляшки»). Папулы могут почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой.

При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется и обнажается эрозия мясо-красного цвета. Спустя 1-3 недели после появления, поверхность папул эрозируется из-за травматизации пищей, табачным дымом и др. Эрозивные папулы слегка болезненны и чрезвычайно заразны. Иногда папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться с образованием язв небольшого размера, покрытых желтовато-серым налетом или гноем. При присоединении вторичной инфекции появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг язв.

Папулезные элементы во рту чаще располагаются фокусно, но вследствие постоянной травматизации склонны к увеличению по периферии, гипертрофии и слиянию в бляшки, возвышающиеся над окружающими тканями. Это чаще происходит при их расположении в углах рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Такие папулы имеют более выраженный инфильтрат, поверхность их серого или грязно-желтого цвета, а иногда совершенно белого, напоминающего дифтерийный налет. Поверхность гипертрофической папулы неровная, зернистая или прорезанная трещинами. Края этих папул могут быть пологими или подниматься довольно отвесно, слизистая вокруг может быть нормальной, но также слегка или значительно воспаленной, гиперемированной, отечной. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются.

Пустулезные, приобретающие в дальнейшем язвенный характер, сифилитические поражения слизистых оболочек при вторичном сифилисе встречаются редко и обычно являются проявлением злокачественного течения заболевания. Пустулезно-язвенные сифилиды характеризуются чаще одиночными, глубокими, разнообразной формы болезненными элементами. Края их подрытые, крутые, дно изрытое или гладкое, покрыто гнойным отделяемым. Клиническая диагностика специфичности пустулезно-язвенных сифилидов слизистых оболочек часто бывает затруднительной.

Сифилиды, расположенные на спинке языка, часто значительно отличаются от других сифилидов слизистых рта. В одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул четко выражены, и тогда папула выступает над уровнем слизистой оболочки в виде неровных серых очагов. Однако чаще в области высыпаний сосочки отсутствуют. В этом случае папулы имеют как бы отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания. Такие расположенные среди нормальной или слегка обложенной слизистой языка сифилиды, создают впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающих тканей («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «alopecia языка»).

Своеобразный вид имеют папулезные поражения спинки языка при складчатом глоссите. Папулы располагаются при этом в области гребней имеющихся складок, борозды языка значительно углубляются, их края уплотняются, могут становиться v-образными, воспринимаемые как глубокие трещины.

Наиболее частой локализацией сифилитических папул во рту являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной. Клиника при этом весьма разнообразна и зависит от локализации, вида и количества высыпаний. Папулы могут располагаться прямо в устьях лакун в виде беловатых наложений, напоминая неспецифическую ангину. Папулы чаще появляются по краю передних дужек и распространяются затем на миндалины, а кверху дугообразно переходят на мягкое небо и нередко доходят до твердого неба. Именно локализация папул на дужках отличает сифилитическую папулезную ангину от лакунарной.

Папулы могут располагаться в складке между передней небной дужкой и миндалиной или только на задней поверхности небной занавески, где их можно обнаружить с помощью носоглоточного зеркала при задней риноскопии или при оттягивании передней дужки шпателем.

При вторичном сифилисе может, наблюдаться поражение гортани, основным симптомом которого является длительная, почти безболезненная охриплость, доходящая до афонии, не сопровождающаяся общими простудными явлениями. У большинства больных наблюдается катаральная форма поражения гортани, реже папулезная.

3. Третичный сифилис слизистых оболочек полости рта

По данным разных авторов, поражение слизистых оболочек при третичном активном сифилисе наблюдается у 18-38% больных. На слизистых оболочках чаще развиваются гуммы и диффузные гуммозные инфильтраты, чем бугорковые элементы. Сифилиды слизистых оболочек отличаются более ярким цветом, выраженной отечностью, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани. При этом слизистая оболочка рта может быть на определенном этапе болезни единственным местом клинического проявления третичного сифилиса. Как и на коже, сифилитические высыпания на слизистой оболочке рта практически не заразны, но они обладают злокачественным по сравнению с вторичными сифилидами течением, разрушают ткани, в которых они находятся, что нередко приводит к нарушению функции органов.

Гуммозный сифилид может локализоваться на любом участке слизистой оболочки рта. Чаще гуммы образуются на мягком и твердом небе и языке. Обычно гумма бывает в единственном числе. Вначале образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, резко отграничена, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, окраска ее застойно-красная. Отторгается гуммозный стержень, после чего образуется безболезненная язва, которая имеет кратерообразную форму, плотные края, дно покрыто грануляциями. После заживления язв остаются лучистые (звездчатые) рубцы. Этот процесс длится 3-4 месяца.

На твердом небе гумма обычно располагается по средней линии. Вследствие того, что слизистая оболочка тонка и тесно связана с надкостницей неба, гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость. Инфильтрат гуммы быстро распадается, и обнажается кость, которая некротизируется и секвестируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.

Гуммы мягкого неба могут быть в виде двух клинических форм: в виде диффузной гуммозной инфильтрации и изолированными, которые могут образовываться на фоне диффузной гуммозной инфильтрации. На мягком небе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности. Гуммы в области язычка обычно быстро распадаются, что приводит к его разрушению. При рубцевании поражений мягкого неба может происходить разрушение небной занавески, ее укорочение, сращивание со стенками глотки. При диагностике в пользу гуммозного процесса мягкого неба свидетельствуют насыщенно-багровая окраска и инфильтрация, которая проявляется в отставании одной половины неба при фонации или неподвижности всего мягкого неба.

Гуммы языка проявляются в виде локализованного или узловатого глоссита, либо склерозирующего диффузного или интерстициального глоссита. При локализованном глоссите узел формируется в подслизистом слое. Это безболезненное образование плотноэластической консистенции, затрудняющее движение языка. В дальнейшем наблюдаются размягчение и изъязвление гуммы. Язва имеет округлую форму, плотные, слегка возвышающиеся края, неровное дно. После заживления остается рубец. Возможно также «сухое» разрешение глоссита.

Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки полости рта при сифилисе. При этой форме вначале происходит диффузная инфильтрация языка, который немного увеличивается в размере, причем никакие узлы при этом не образуются. Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена.

В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства, язык уменьшается в размере, становится плотным, малоподвижным, что обусловливает затруднения при разговоре и приеме пищи, поверхность его делается бугристой, сглаживаются и исчезают сосочки. На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита иногда появляются отдельные гуммы (смешанный глоссит). Гуммы глотки и миндалин развиваются незаметно, они могут привести к разрушению кровеносных сосудов и позвоночника.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, также как и гуммы, могут локализоваться на любом месте, но чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе. Бугорковый сифилид может проявляться в виде изолированных бугорков или обширных, быстро изъявляющихся инфильтратов с резкими фестончатыми очертаниями. Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке и губах характерна плотность, красновато-коричневый цвет, сравнительно быстрое течение — обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубцов. На небной занавеске бугорки могут располагаться как в виде отдельных, изолированных элементов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений и последующим рубцеванием, что может вызвать деформацию мягкого неба. Субъективно отмечаются повышенная саливация и несильная болезненность при приеме пищи. После разрешения бугорков остается типичный рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубцах не бывает.

4.1 Сифилис грудного возраста

Высыпания в полости рта в этом периоде встречаются относительно редко, не более, чем в 30% случаев. Иногда на слизистых оболочках щек, мягкого и твердого неба, а также по краю языка в области зева, могут появляться белесоватые папулы с наклонностью к эрозированию и изъязвлению.

4.2 Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет)

В связи с систематической мацерацией могут возникнуть эрозивные папулы в углах рта, внешне напоминающие банальные заеды, вызванные пиококками и дрожжеподобными грибами. В отличие от них, по периферии сифилитических папул видна полоска инфильтрата темно-красного цвета, поражение переходит с углов рта на слизистые оболочки, отсутствует бахромка отторгнутого рогового слоя, характерного для банальных заед. На слизистой оболочке рта и зева наблюдаются опалового цвета или эрозированные папулы, которые не отличаются от папул приобретенного сифилиса. Папулезные элементы нередко обнаруживаются на языке, миндалинах, слизистых оболочках губ и десен. Иногда поражается слизистая оболочка гортани, появляется хриплый голос, афония. Отмечается нерезко выраженное увеличение всех групп лимфатических узлов. В сифилитических папулах легко обнаруживаются бледные трепонемы.

4.3 Поздний врожденный сифилис (возраст детей старше 2 лет)

При позднем врожденном сифилисе могут встречаться гуммы мягкого неба. При этом наблюдаются дефекты ткани, иногда разрушение всего мягкого неба. При гуммах твердого неба нередко происходит разрушение костной ткани, образуется перфорация.

К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса относятся зубы Гетчинсона, которые характеризуются дистрофией верхних средних резцов второго прорезывания. Они отличаются шириной и приземистостью, округленностью свободных краев, наличием неглубокой полулунной, занимающей почти целиком весь край зуба вырезки на режущем конце и вскоре после прорезывания имеющим в своей средней части 3 и 4 маленьких острых шипика, которые вскоре отламываются. Как шипики, так и края вырезки не покрыты эмалью и поэтому отличаются своей окраской от остальной поверхности зуба.

С возрастом края этих зубов стачиваются, и к 20-22 годам зубы становятся короткими с широким ровным и обычно кариозным краем. Иногда такие зубы имеют форму отвертки, т. е. зубы с широкой шейкой и узким режущим краем или бочкообразную форму. Б. М. Пашков показал, что полулунная выемка на типичном бочкообразном верхнем резце может быть обнаружена рентгенологически уже в раннем детском возрасте. Этот признак может быть использован при подозрении на врожденный сифилис у детей в возрасте от 1,5 до 2 лет. По данным Б. М. Пашкова, гетчинсоновские зубы встречаются у 16% детей, больных врожденным сифилисом.

Признаки врожденного сифилиса у детей

К вероятным признакам относятся радиарные рубцы вокруг рта, зубные дистрофии в виде особых изменений первых моляров и клыков (почкообразный зуб, ки-сетообразный зуб, зубы Муна, «бутонный» зуб).

При осмотре детей следует обращать внимание на кожу вокруг красной каймы губ, где можно обнаружить характерные рубцы, которые никогда не наблюдаются при приобретенном сифилисе. Эти рубцы расположены радиарно к овалу рта и на красной кайме губ в виде поверхностных, тонких, линейных беловатых полосок, представляющих собой остаточные явления после глубоких трещин, возникающих при диффузной инфильтрации на лице при врожденном сифилисе грудного возраста.

Дистрофический процесс первого моляра характеризуется тем, что его жевательная поверхность не достигает полного развития, и 4 жевательных бугра приобретают вид тоненьких атрофических выступов, выходящих почти из центра жевательной поверхности зуба. Диаметр жевательной поверхности меньше диаметра шейки, в то время как у нормального моляра диаметр шейки зуба меньше его жевательной поверхности. По данным Б. М. Пашкова, почкообразные зубы встречаются в 4% случаев среди больных врожденным сифилисом.

Изменение клыка у больных врожденным сифилисом носит название «щучьего» зуба, т. к. из-за гипоплазии его жевательной поверхности остается только тонкий конический отросток. К дистрофическим процессам при позднем врожденном сифилисе относятся также: высокое («готическое» или «стрельчатое») твердое небо — по данным Б. М. Пашкова, до 7% случаев наблюдается при позднем врожденном сифилисе. Широко расставленные верхние резцы (диастема Гоше) встречаются и у здоровых, но также носят дистрофический характер.

Бугорок Карабелли описан автором в 1884 году и представляется в виде пятого добавочного бугорка на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти.

Таким образом, при наличии у пациента высыпаний в полости рта, всегда следует помнить об их возможной сифилитической природе. Очаги поражения при этом заболевании отличаются резкой отграниченностью от окружающих здоровых участков, что является весьма ценным диагностическим признаком. Клинические проявления характеризуются в основном изменениями цвета и рельефа слизистой оболочки, а также нарушением ее целостности в виде эрозий и язв. Все пациенты с подобной клинической картиной подлежат обязательному обследованию у дерматовенеролога. сифилис возбудитель заражение слизистый

При наличии эрозий или язв следует проводить неоднократные исследования в темном поле зрения микроскопа их отделяемого на бледную трепонему. Ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса, так как специфические серологические становятся положительными лишь через 2-3 недели после появления первичной сифилисомы. При отсутствии в отделяемом твердого шанкра бледных трепонем, они могут быть обнаружены в пунктате из регионарных лимфатических узлов.

Для серологической диагностики сифилиса в России, в настоящее время (Приказ МЗ РФ № 87 от 26.03.01 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса») могут применяться следующие методы: микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном; иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); реакция иммунофлюоресценции (РИФ); реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). При первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR — РПР, t Rust — ТРАСТ, vDRI — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающеего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ).

Таким образом, можно отметить, что сифилитические поражения слизистой оболочки полости рта могут появляться на любом этапе заболевания и далеко не всегда легко дифференцируются от других заболеваний. Поэтому каждый врач-стоматолог должен быть весьма настороженным по отношению возможного наличия данного заболевания у пациента. При наличии любого элемента поражения слизистой полости рта, который не имеет четко определенной этиологии, обследование на сифилис является обязательным до начала проведения каких-либо диагностических и лечебных процедур.

В настоящее время основным путем заражения сифилисом следует признать половой контакт. Случаи бытового заражения (через посуду, сигареты, трубки и т.д.) встречаются редко. Внеполовое заражение возможно, если во рту больного есть эрозированные сифилитические элементы. Значительно реже отделяемое сифилитических элементов попадает на предметы домашнего обихода, которые становятся посредником в передаче инфекции (во влажной среде трепонемы долго сохраняют жизнеспособность вне организма человека). Медицинские работники могут заразиться при осмотре больного сифилисом или при проведении лечебных процедур. Такие случаи наблюдали среди акушерок, хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, венерологов, лабораторных работников, проводивших исследования на бледную трепонему. Во избежание подобного заражения надо работать в перчатках, следить за целостью кожи кистей, а после обследования больного (особенно с заразной стадией сифилиса), сняв перчатки, протирать руки дезинфицирующим раствором и мыть их с мылом.

1. Ю.К. Скрипкин «Кожные и венерические болезни», М. 2007 г.

2. А.Н. Родионов «Сифилис: руководство для врачей», СПб, 2010 г.

3. «Кожные и венерические болезни» под ред. акад. Ю.К. Скрипкина, М.;2009 г.

4. Финкельштейн Ю.А. Серодиагностика сифилиса, венерических и кожных болезней. М. — Л., 1930

5. Скрипкин Ю.К. // Кожные и венерические болезни. — М., «Триада — Х”, 2008, 554-556.

6. Эглстоун С.И., Тернер А. Дж.Л. // Инфекции, передаваемые половым путем, 2001, 3: 4-9.

7. Сидорова Е.В., Ляхов В.Ф. // Заболевания передаваемые половым путем, 1995, 4, 11-14.

8. Дмитриев Г.А. с соавт. // Вестник дерматологии и венерологии. 1996; № 2: 29-32.

По материалам revolution.allbest.ru

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector